Минимакс - Доказательная медицина

Ультразвуковая допплерография в диагностике сосудистых изменений пульпы вертикально перемещаемых зубов с опорой на мини-имплантаты

Авторы статьи:

Ультразвуковая допплерография в диагностике сосудистых изменений пульпы вертикально перемещаемых зубов с опорой на мини-имплантаты
ФГБОУ ВО “Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова” Министерства здравоохранения РФ

Резюме

Внедряющее перемещение верхних зубов в виде ортодонтической аппаратурной интрузии требуется в случаях коррекции окклюзионной плоскости. Реакция зубов и околозубных тканей на интрузионное перемещение изучена на животных и на удаленных зубах in vitro. Данные об изучении реакции сосудов зубных и околозубных тканей in vivo в литературе не встречаются. Цель исследования — изучение изменений гемодинамики сосудов корневой пульпы зубов при их вертикальном перемещении методом внедрения в толщу кости с опорой на ортодонтические мини-имплантаты.

Нами пролечено 12 пациентов с вертикальной деформацией окклюзии методом ортодонтического внедрения верхних зубов в толщу кости. Применяли метод ультразвуковой допплерографии для выявления гемодинамических изменений сосудов корневой пульпы перемещаемых зубов до и после лечения.

Получены статистически достоверные изменения линейной скорости кровотока и индексов Пурсело и Гослинга. Установлено, что метод ультразвуковой допплерографии является высокоинформативным методом регистрации состояния гемодинамики сосудистого русла тканей корневой пульпы зубов. Не выявлено функциональной перегрузки сосудов пульпы. Упругоэластические свойства стенок сосудов корневой пульпы перемещаемых зубов снизились в результате перемещения зубов.

Введение

Коррекция окклюзионной плоскости в вертикальном направлении требуется в случаях вертикального удлинения зубного ряда с одной или двух сторон, умеренно выраженного открытого прикуса, глубокого резцового перекрытия и дисфункции ВНЧС.

В этиологии этих нарушений лежат особенности роста скелета, раннее удаление постоянных зубов или адентия зубов нижней челюсти с образованием концевых дефектов, а также ротовой тип дыхания, парафункция языка. Изменение окклюзионной плоскости возможно за счет внедрения (ортодонтической интрузии) зубов верхней челюсти в толщу кости.

Понятие “истинная интрузия” подразумевает перемещение исключительно необходимых зубов, при отсутствии воздействия на остальные зубы, и свойственно несъемным техникам с использованием систем скелетной опоры. Современная ортодонтическая несъемная аппаратура предполагает использование временной скелетной опоры для приложения от нее тяги к перемещаемым зубам. Это обеспечивает быстрое перемещение зубов независимо от кооперации врача и пациента. Скелетные опоры позволяют контролировать перемещения зубов и их побочные отклонения, а также минимально влиять на остальные зубы в зубном ряду. Из систем скелетной опоры на сегодняшний день распространены такие конструкции, как: трансальвеолярный винт, небный винт, Y-образные пластины, ортодонтические мини-имплантаты.

Морфологические изменения пульпы и сохранение витальности перемещаемых зубов при их внедрении в кость имеют важное значение. По сравнению с другими направлениями перемещения зубов, при внедрении зубов сосуды пульпы и микроциркуляторное русло пародонта претерпевают компрессионное воздействие в вертикальном направлении. Основное давление приходится на апекс корня перемещаемого зуба. Исследования на животных показали наличие резорбции корней в области апекса внедряемых зубов после их интрузии в зависимости от силы нагрузки и времени воздействия, что вызвано ишемией и гиалинозом тканей в результате чрезмерной компрессии сосудов микроциркуляции и пульпы посредством воздействия ортодонтической аппаратуры.

Гистологические исследования на экспериментально внедряемых премолярах верхней челюсти, подлежащих удалению по показаниям ортодонтического лечения, выявили морфологические изменения в тканях пульпы, такие как фиброз и увеличение числа кальцификатов пульпы.

Исследование изменений состояния пульпы зубов in vivo прежде всего предполагает функциональную диагностику и оценку гемодинамики сосудов пульпы. Метод ультразвуковой допплерографии показал высокую эффективность при оценке микрогемодинамики в пульпе зуба в ответ на функциональные нагрузки. В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют данные об исследованиях гемодинамики сосудов пульпы зубов при ортодонтическом внедрении верхних зубов в кость.

Цель исследования изучение изменений гемодинамики сосудов корневой пульпы зубов при их вертикальном перемещении методом внедрения в толщу кости с опорой на ортодонтические мини-имплантаты.

Методика

Нами пролечено 12 пациентов в возрасте от 18 до 39 лет (средний возраст — 25,8±6,4 лет). Среди них — 4 мужчин и 8 женщин. У всех пациентов в анамнезе исключено наличие гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, сахарного диабета. Перемещаемые зубы и пародонт были интактны. Пациенты находились на ортодонтическом лечении патологии прикуса с вертикальной деформацией окклюзии в анамнезе: открытый прикус, одностороннее или двустороннее зубоальвеолярное удлинение боковых сегментов верхней челюсти, глубокая резцовая окклюзия, глубокая резцовая дизокклюзия, зубоальвеолярное выдвижение отдельных зубов верхней челюсти в сторону отсутствующих зубов -антагонистов нижней челюсти. Лечение происходило с помощью несъемной ортодонтической техники. Для лечения патологии прикуса, помимо брекет-системы, пациентам применялась механика внедрения выдвинувшихся зубов верхней челюсти при помощи дополнительных ортодонтических конструкций: устанавливались ортодонтические мини-имплантаты в межкорневую область альвеолярного отростка верхней челюсти. Для этого были выбраны ортодонтические мини-имплантаты Ormco Vector Tas (США), 1,4 мм в диаметре и 8 мм в длину (рис.1). От мини-имплантатов к зубам давалась силовая тяга в виде никелид-титановой пружины (Ormco, США) или эластической цепочки без шага (Power Chain Ormco, США) (рис. 1). Активация натяжения происходила каждые 4 недели.

Ультразвуковая допплерография в диагностике сосудистых изменений пульпы вертикально перемещаемых зубов с опорой на мини-имплантаты

Рис. 1. Дентальная рентгенография пациента до интрузии (а) зуба 2.6 и после интрузии (б). Способ установки ортодонтических мини-имплантатов в щечную и небную область в межкорневое пространство (в)

Ультразвуковая допплерография в диагностике сосудистых изменений пульпы вертикально перемещаемых зубов с опорой на мини-имплантаты

Рис. 2. Несъемная ортодонтическая аппаратура. Активация тяги от мини-имплантатов к зубам в виде никелид-титановой пружины

Для выявления количественных показателей гемодинамики пациентам проводилось обследование методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) до начала лечения и по окончании лечения после снятия перемещающей ортодонтической аппаратуры. Для этого использовался прибор “Минимакс Допплер-К” (СП Минимакс, Санкт-Петербург). Применялся датчик частотой 25 МГц, диаметром 0,35мм2, угол 600. Сигнал получали при помощи контактной среды — акустического геля. Снятие сигнала происходило в проекциях корневой щечной и небной пульпы зубов верхней челюсти. У 12 пациентов интрузии подверглись 32 зуба суммарно: 2 центральных резца, 2 латеральных резца, 16 клыков, 2 первых премоляра, 2 вторых премоляра, 6 первых моляров, 2 вторых моляра. Суммарно обследовано 44 корня соответственно.

Статистическая обработка результатов измерений была проведена методами описательной статистики с помощью статистического программного обеспечения “R 3.2.5”. Различия гемодинамических показателей между измерениями в динамике перемещения зубов были описаны с использованием парного t-критерия Стьюдента для сравнения двух связанных совокупностей после выявления нормальности распределения. Количественные показатели были графически представлены в форме коробчатых графиков (“Box & WhiskerPlot”), когда на одном поле при различных группировках на основе количественных данных отражены среднее значение, ошибка среднего и стандартное отклонение для указанного параметра.

Результаты исследования

Активное перемещение зубов потре-бовало времени от 4 до 10 месяцев (6,6±1,6 мес) для перемещения зубов на требуемую амплитуду в зависимости от клинического случая. Амплитуда перемещений составила от 2 до 3 мм (2,2±0,4 мм).

Анализ результатов УЗДГ включал в себя оценку формы кривой спектрограммы до и после лечения. Учитывались количественные показатели:

Vs — максимальная систолическая ско-рость по кривой максимальной скорости — увеличилась с 5,93 до 6,64 см/с;

Vаs — максимальная систолическая ско-рость по кривой средней скорости — статистически достоверно снизилась с 1,76 до 1,72 см/с;

Vm — средняя скорость кровотока по кривой максимальной скорости — увеличилась с 2,82 до 3,55 см/с;

Vam — средняя линейная скорость потока по кривой средней скорости — снизилась с 0,66 до 0,49 см/с;

Vd — конечная диастолическая скорость по кривой максимальной скорости — увеличилась с 1,14 до 1,41 см/с;

Vad — максимальная диастолическая скорость по кривой средней скорости — статистически достоверно снизилась с -0,03 до -0,19 см/с;

Vakd — конечная диастолическая скорость по кривой средней скорости — снизилась с 0,59 до 0,48 см/с;

Объемная скорость кровотока была рассчитана автоматически по модифицированному уравнению Пуазейля:

Qs = Рарт — Рвен/R, где (Рарт — Рвен) — разность показателей артериального и венозного давления — увеличилась с 0,34 до 0,42 мл/мин;

Qas — максимальная объемная систолическая скорость по кривой средней скорости — увеличилась с 0,09 до 0,10 мл/мин; Qam — средняя объемная скорость по кривой средней скорости — снизилась с 0,06 до 0,03 мл/мин.

Также при количественном анализе кровотока проведена оценка следующих индексов:

RI — индекс сопротивления (Пурсело), отражающий сопротивление кровотоку дистальнее места измерения из-за окклюзии сосудов, RI = (Vаs-Vаd)/Vаs; индекс снизился с 0,82 до 0,77;

PI — индекс пульсации (Гослинга), отображающий упругоэластические свойства артерий, PI = (Vаs-Vаd)/Vаm. Индекс снизился с 1,88 до 1,47.

Результаты представлены в табл. 1. Статистическую достоверность имели изменения Vm (средняя скорость кровотока по кривой максимальной скорости увеличилась), Vad (максимальная диастолическая скорость по кривой средней скорости), PI (индекс пульсации), RI (индекс сопротивления). Результаты изменений представлены в виде графиков (рис. 3-6).

Таблица 1

Ультразвуковая допплерография в диагностике сосудистых изменений пульпы вертикально перемещаемых зубов с опорой на мини-имплантаты

Ультразвуковая допплерография в диагностике сосудистых изменений пульпы вертикально перемещаемых зубов с опорой на мини-имплантаты

Ультразвуковая допплерография в диагностике сосудистых изменений пульпы вертикально перемещаемых зубов с опорой на мини-имплантаты

Обсуждение результатов

Изменения линейных и объемных скоростей кровотока (Vs, Vas, Vam, Vd, Vakd, Qs, Qas, Qam) не имели статистической достоверности, так как при их оценке аппаратом УЗДГ рассчитывается среднее значение разнонаправленного движения частиц в сосудах. Отсутствие статистически достоверного снижения линейных и объемных скоростей кровотока, по нашему мнению, свидетельствует об отсутствии снижения уровня перфузии тканей пульпы и отсутствии функциональной перегрузки перемещаемых зубов. В капиллярах реологические свойства и скорость кровотока зависят меньше от вязкости крови и больше зависят от агрегации и возможности функционального деформирования эритроцитов. Отсутствие статистически достоверного сокращения показателей объемной скорости кровотока, по нашему мнению, связано с отсутствием спазма артериол и венозного застоя в микроциркуляторном русле, что свидетельствует об отсутствии реологических расстройств.

Статистически достоверное снижение индекса пульсации (Гослинга), полученное в группе наблюдений после перемещения зубов, свидетельствует о снижении упруго-эластических свойств сосудистой стенки.

Статистически достоверное снижение индекса периферического сопротивления (Пурсело) группы наблюдений после лечения свидетельствует об уменьшении сосудистого сопротивления току. Поскольку размер площади капиллярной фильтрации и величина транскапиллярного обмена и объемная скорость капиллярного кровотока в большей мере зависят от функциональной емкости капиллярного русла, определяемой числом открытых капилляров, то между этими параметрами имеется прямая зависимость. Определяя объемную скорость капиллярного кровотока или рассчитывая число открытых капилляров, можно судить о величине транскапиллярного объема в тканях.

Снижение индекса Пурсело коррелирует с данными витальной биомикроскопии и объясняется тем, что появляются артериоло-венулярные и венуло-венулярные анастомозы. То есть в результате длительно существующей хронической нагрузки (в нашем случае это длительные механические нагрузки ортодонтической аппаратурой) происходит сброс крови по шунтам: уменьшается нутритивный кровоток, увеличивается юкстакапиллярный кровоток. Сопротивление шунтирующих сосудов из-за большего диаметра и меньшей длины значительно меньше, чем соответствующие капилляры сетей.

Выводы

1. Применение высокочастотной ультразвуковой допплерографии является высокоинформативным, неинвазивным методом регистрации состояния гемодинамики сосудистого русла тканей корневой пульпы зубов.

2. Как показали исследования, сосуды пульпы зубов не испытывают функциональных перегрузок при интрузии зубов, а уровень перфузии крови пульпарной камеры остается неизменным, о чем свидетельствует отсутствие достоверных изменений большинства показателей линейного и объемного кровотока сосудов.

3. Ишемия и резорбция тканей, возникающие в результате перемещения зубов, происходят ввиду статистически достоверного снижения эластических свойств сосудов, а также снижения периферического сопротивления кровотоку, выявленных в результате исследования.

4. Необходимо проведение исследований о взаимосвязи между силой и длительностью нагрузки и результатами ультразвуковой допплерографии.

Все статьи

Хирургия, нейрохирургия

Стоматология, ЧЛХ

Эндокринология

Травматология

Флебология, заболевания нижних конечностей

©1992 - 2019 All rights reserved | "Минимакс"