Минимакс - Доказательная медицина

Сравнительная характеристика показателей регионарной гемодинамики после удаления первых нижних моляров

Авторы статьи:

Сравнительная характеристика показателей регионарной гемодинамики после удаления первых нижних моляров
ГБОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России г.Пермь

Оценка состояния регионарной гемодинамики тканей десны после удаления первых нижних моляров у пациентов с диагнозом хронический апикальный периодонтит при различной тактике лечения.

Методом свободной выборки были сформированы две рандомизированные группы наблюдения. В 1 группе заживление лунки происходило путем вторичного натяжения. Во 2 группе после заполнения лунки сгустком проводили фиксацию субэпителиального лоскута десны, взятого из ретромолярной области.

Функциональную оценку регионарной гемодинамики (аппарат Минимакс-Допплер) проводили до лечения, через 4 и 12 дней, и через 12 недель. Определяли максимальную систолическую, диастолическую и среднюю линейную скорость кровотока.

После операции удаления моляра сроки заживления лунки и показатели УЗДГ были в пределах нормы и не отличались в группах наблюдения.

Через 12 недель в первой группе показатели VAS существенно снизились, во второй группе отмечена положительная достоверная динамика показателя VAS(p<0,05 ).

Таким образом, использование метода закрытия соединительнотканным аутотрансплантатом способствует восстановлению микроциркуляторного русла тканей десны и улучшению показателей регионарной гемодинамики.

В настоящее время дентальная имплантация занимает приоритетные позиции в хирургической и ортопедической стоматологии. Поэтому проблема выбора тактики лечения больных после экстракции зуба является актуальной и представляет интерес для полноценной регенерации костной ткани в области лунки удаленного зуба.

После экстракции зуба процессы регенерации в лунке концентрируются в корональной зоне. При повреждении сгустка остатками пищи (или по другой причине) эпителий быстро прорастает в более глубокие отделы лунки, приводя тем самым к неполному восстановлению высоты тонких костных стенок в области удаленного зуба.

Так, в течение первого года после удаления зуба ширина альвеолярного отростка уменьшается на 5−7 мм, т.е. примерно до 50% от его первоначальной величины. Максимальная активность процесса наблюдается в течение первых трех месяцев после экстракции, достигая 2/3 годовой утраты ширины и высоты от изначального объема.

В подготовке к дентальной имплантации используется традиционный подход в виде экстракции зуба с последующим ожиданием заживления лунки. Такая тактика требует длительной трансформации кровяного сгустка в кость в течение 6 месяцев и более, неизбежно приводит к резорбции костной ткани и ухудшает условия для дальнейшей дентальной имплантации.

Свободные эпителизированные трансплантаты, применяющиеся для закрытия лунок, в большинстве случаев некротизируются в течение нескольких дней, так как не получают достаточного питания со стороны краев лунки. Но обычно этого времени достаточно для образования грануляционного вала и защиты лунки от врастания эпителия внутрь, то есть эпителизированный трансплантат выполняет роль барьерной мембраны.

Цель

Цель исследования – оценить состояние регионарной гемодинамики после удаления в области лунок первых нижних моляров при различной тактике лечения больных.

Материалы и методы

На базе кафедры стоматологии ФДПО нами было проведено обследование и хирургическое лечение 107 человек (63 женщины и 44 мужчины в возрасте от 30 до 45 лет) с диагнозом «хронический апикальный периодонтит». Из анамнеза установили, что у 5 человек есть заболевания ЖКТ и у 4 − заболевания ЛОР-органов в стадии ремиссии.

Пациенты обращались с жалобами на периодические ноющие боли в области первых нижних моляров, боли при накусывании на эти зубы. Зубы ранее подвергались лечению по поводу осложненного кариеса от 5 до 10 лет назад, что подтверждалось данными анамнеза, конусно-лучевой компьютерной томографии и прицельной рентгенографии.

При удалении многокорневых зубов проводили секционирование зубов с помощью турбинного наконечника и алмазных боров с последующим удалением корней элеваторами и периотомами для минимизации травмы костных стенок альвеолы. После удаления моляров производили кюретаж лунки, струйную обработку 0,05% раствором хлоргексидина, накладывали асептическую повязку на 10−15 минут для контроля гемостаза.

Методом свободной выборки были сформированы две рандомизированные группы наблюдения, исходя из двух предложенных вариантов лечения. В 1-ю группу вошли 52 человека, у которых заживление лунки происходило путем вторичного натяжения.

Во 2-ю группу включили 55 человек, которым после заполнения лунки сгустком проводили фиксацию эпителиального лоскута. С целью увеличения площади десневых стенок проводили деэпителизацию краев лунки, являющихся источником кровоснабжения трансплантата в первые трое суток. Забор свободного эпителизированного трансплантата проводили с ретромолярной области верхней челюсти скальпелем № 11 либо с твердого неба в области первых моляров, отступя от десневого края на 2−3 мм. Диаметр лоскута должен быть на 1 мм больше диаметра лунки во избежание чрезмерного натяжения краев десны, толщина лоскута − не более 1,5 мм. После забора лоскута с небной поверхности донорская зона ушивалась крестообразными швами. Свободный соединительнотканный трансплантат фиксировали к десневым стенкам лунки несколькими швами материалом пролен 6/0.

Комплексное обследование пациентов включало основные клинические и рентгенологические методы. Оценку регионарной гемодинамики в области лунок первых нижних моляров проводили с помощью метода ультразвуковой высокочастотной допплерографии (УЗДГ) до удаления зуба, через 4, 12 дней, а затем через 12 недель.

Для проведения ультразвуковой высокочастотной допплерографии, основанной на эффекте Допплера, использовали прибор Минимакс-Допплер-Фоно(Санкт-Петербург), снабжённый набором датчиков и имеющий компьютерное обеспечение. Для изучения сосудов микроциркуляторного русла использовали специальный датчик с непрерывным ультразвуковым сигналом частотой 10 МГц. Местом расположения датчика служила переходная складка десны в области удаленного зуба, так как здесь представлены все звенья микроциркуляторного русла десны. Фиксация щеки пациента и установка датчика осуществлялась без сдавления слизистой оболочки, что могло повлиять на состояние кровотока в исследуемом участке. Для получения лучшего сигнала и исключения сдавления слизистой оболочки при проведении исследований использовалась контактная среда – акустический гель. Угол установки датчика к исследуемой поверхности составил 600. После установки датчика в зону локации осуществляли визуальный и акустический контроль правильности его постановки. Сигнал, получаемый с участка микроциркуляторного русла, характеризуется тихим, шуршащим, пульсирующим звуковым сигналом, визуальный сигнал − веретенообразной картиной окрашенного спектра без острых пиков. Затем проводили запись допплерограммы изучаемой области.

Кровоток на ультразвуковой допплерограмме оценивали с учетом количественных характеристик. По показаниям прибора определяли такие параметры линейных скоростей кровотока, как максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости − Vas, средняя линейная скорость кровотока по кривой средней скорости - Vam , диастолическая скорость по кривой средней скорости − Vad. Диагностическим критерием гемодинамических параметров кровотока в тканях десны является максимальная линейная систолическая скорость (Vas). Всего выполнили 428 исследований. Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы «Microsoft Excel version 10».

Результаты и обсуждение

Исходные показатели регионарной гемодинамики, которые определяли до удаления зубов, не отличались в группах наблюдения(p<0,05). Изначально провели УЗДГ в области первых нижних моляров до удаления у 107 человек, среднее значение максимальной систолической скорости по кривой средней скорости Vas составило 0,716±0,012 см/с (табл.).

Сравнительная характеристика показателей регионарной гемодинамики после удаления первых нижних моляров

Затем проводили удаление зубов, обработку лунок согласно выбранным методикам, конусно-лучевую томографию и пациентам были даны рекомендации. Следующее посещение назначали на четвертые сутки.

Через 4 дня после оперативного вмешательства общее состояние пациентов в обеих группах было удовлетворительное. Местно отмечали незначительный отек и гиперемию десны в области лунки удаленного зуба, слабую болезненность при пальпации по переходной складке. В первой группе, в большинстве случаев, на сгустке обнаруживали налет фибрина и остатки пищи. Во второй группе эпителиальный лоскут также покрыт небольшим количеством фибринового налета, при этом наблюдали точечный некроз по центру, швы были состоятельны. В зоне забора трансплантата пациенты отмечали легкий дискомфорт.

Функциональные исследования выявили некоторое усиление линейных скоростей кровотока в обеих группах. В 1-й группе средняя систолическая скорость кровотока (Vas) увеличивалась в среднем на 12,3%(р<0,05), а во 2-й группе − на 11,6% (р<0,05). В обеих группах средняя диастолическая скорость кровотока (Vad) возросла на 16,2% (р<0,05). Показатель средней по сечению сосуда скорости кровотока (Vam) увеличился в 1-й группе на 5% (р<0,05), во 2-й группе − на 6% (р<0,05), что может быть связано с компенсаторной реакцией тканевого кровотока в ответ на воспаление в лунке.

В третье посещение, на 12-й день, в обеих группах общее состояние пациентов было удовлетворительное, местно отмечали бледно-розового цвета десну, безболезненную при пальпации в области лунки удаленного зуба и по переходной складке.

В первой группе наблюдали неполное заполнение лунки эпителием, наличие остатков пищи, в то время как во второй группе лунка была полностью эпителизирована, швы были состоятельны, в зоне забора трансплантата болевых ощущений пациенты не отмечали. При измерении УЗДГ определили снижение линейных скоростей кровотока: средняя систолическая скорость кровотока (Vas) уменьшилась в 1-й группе на 7,6% и во 2-й группе − на 6,3. В 1-й группе средняя диастолическая скорость кровотока (Vad) снизилась на 7,5% (р<0,05), во 2-й группе –на 6,8%. В 1-й группе средняя по сечению сосуда скорость кровотока (Vam) снизилась на 4% (р<0,05), во 2-й группе − на 3,9%. Изменения связаны с купированием воспаления и исчезновением отека. В это посещение снимали швы у пациентов второй группы.

Выводы

Сравнительная характеристика показателей регионарной гемодинамики после удаления первых нижних моляров

Рис. Изменение регионарной гемодинамики Vas в течение 12 недель в группах

Таким образом, сравнительный анализ использования различных материалов в лечении больных после удаления первых нижних моляров выявил, что метод закрытия лунки свободным соединительнотканным аутотрансплантатом способствует более эффективному уменьшению воспалительных симптомов и восстановлению регионарной гемодинамики.

Через 12 недель отмечены достоверные отличия показателей максимальной линейной систолической скорости (Vas) между группами (p<0,05). Что свидетельствует о значительном обеднении капиллярной сети, расстройстве кровотока вследствие застоя крови и снижении перфузии тканей кровью в первой группе. В первой группе показатели Vas существенно снизились по сравнению с исходными данными (p<0,05). Что связано со снижением перфузии тканей кровью и уровня микроциркуляции.

После удаления первых нижних моляров использование закрытия лунки свободным соединительнотканным аутотрансплантатом способствует сохранению микроциркуляторного русла, показателей регионарной гемодинамики. В то время как при заживлении лунки вторичным натяжением установлено достоверное снижение перфузии тканей и уровня микроциркуляции по сравнению с исходными показателями регионарной гемодинамики и величинами показателей при закрытии лунки свободным соединительнотканным аутотрансплантатом.

Предложенный метод профилактики атрофии тканей десны может применяться как составная часть комплексного подхода в подготовке пациентов к дентальной имплантации на хирургическом приеме.

Все статьи

Хирургия, нейрохирургия

Стоматология, ЧЛХ

Эндокринология

Травматология

Флебология, заболевания нижних конечностей

©1992 - 2024 All rights reserved | "Минимакс"