Минимакс - Доказательная медицина

Оценка эндотелиальной дисфункции у пациентов с синдромом диабетической стопы со степенью поражения по wagner 3–5 до и после комплексного лечения

Авторы статьи:

Оценка эндотелиальной дисфункции у пациентов с синдромом диабетической стопы со степенью поражения по wagner 3–5
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет; Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова; Городская больница Св. Георгия, Санкт-Петербург.

Цель

Целью нашего исследования явилось изучение изменений показателей перфузии тканей (линейной и объемной скорости кровотока), а также дисфункции эндотелия у больных с синдромом диабетической стопы (СДС) с Wagner 3–5 степенью поражения, по сравнению со здоровыми людьми. Нами изучены изменения в гемомикроциркуляторном русле у пациентов до и после комплексного лечения. В исследовании также оценено влияние показателей гемомикроциркуляции стоп у больных с синдромом диабетической стопы на прогноз дальнейшего течения СДС и сохранения конечности.

Методы

Данное исследование включает 100 больных: из них 20 здоровых людей (контрольная группа) и 80 пациентов гнойно-септического отделения больницы Св. Георгия (основная группа) с Wagner 3–5 степенью поражения, получивших комплексное лечение по поводу СДС. Все больные имели СД 2 типа, из них 30% — инсулинозависимый. Средний возраст пациентов составил 58±14лет. Все пациенты основной группы имели нейроишемический вариант СДС. Средний возраст больных опытной контрольной групп существенно не различался (р < 0,05). Соотношение мужчины / женщины составило 50:50. Среди сопутствующих заболеваний встречались: микозы стоп — 70% пациентов; варикозная болезнь, хроническая лимфовенозная недостаточность с трофическими изменениями и лимфедемой нижних конечностей — 60%; микробная экзема голеней и стоп — 5%; ожирение — 10%; бронхиальная астма — 2%; заболевания сердечно сосудистой системы (ИБС, ГБ и т. д.) — 80% пациентов. Все пациенты были с впервые установленным диагнозом для исключения влияния медикаментозной терапии.

Контрольную группу из 20 человек составили здоровые люди среднего возраста, 55±5 лет, не страдающих сахарным диабетом, у которых отсутствовали клинические и УЗДГ-признаки поражения магистральных артерий. Соотношение мужчин и женщин составило 50:50.

Все больные были обследованы в больнице Св. Георгия, где в дальнейшем за ними было осуществлено динамическое наблюдение и комплексное (медикаментозное и хирургическое) лечение. В обязательный спектр исследований вошли нижеперечисленные методы:

а) общеклинические: клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, суточное исследование гликемии, коагулограмма, электрокардиограмма, рентгенография органов грудной клетки;

б) методы, направленные на оценку гнойно-некротического очага: рентгенограмма;

в) методы исследования степени ишемии стопы и характеристика поражения сосудистого артериального русла: пальцевое исследование артерий, УЗДГ артерий нижних конечностей, исследование тканевой перфузии аппаратом «Minimax Doppler».

Ультразвуковое исследование магистрального артериального кровотока нижних конечностей проводилось аппаратом Siemens Sonoline G60 S, производитель — корпорация Siemens Medical Solutions USA, Inc. Цели ультразвукового исследования: выявление стеноокклюзирующих поражений в артериальной системе, оценка их локализации, протяженности, размеров, эхоструктуры; определение состояния системы компенсации и гемодинамической значимости имеющихся поражений, включая функциональное со-стояние артериального русла; оценка локализации окклюзии, размеров, степени и характера ее влияния на локальную и системную гемодинамику.

Для оценки изменений микроциркуляции использован метод высокочастотной ультразвуковой флоуметрии. Исследование кожного микроциркуляторного кровотока и эндотелиальной дисфункции требует особо тщательного выполнения множества условий, поскольку на него влияют различные факторы, такие как температура в помещении, эмоциональные и физические напряжения, прием лекарств, курение и пр. Инструментальная оценка тканевой перфузии проводилась с помощью аппарата Minimax Doppler, разработанного и выпускаемого ООО «Минимакс» (Санкт-Петербург). Аппарат имеет следующие характеристики: частота двухэлементного ультразвукового датчика 20 МГц; диаметр рабочей части датчика, находящейся в непосредственном контакте с тканью — 0,65 мм; регистрируемые линейная (Vas) и объемная (Qas) скорости кровотока обрабатываются программой Minimax 1.8 и рассматриваются как интегральные гемодинамические характеристики. Для оценки допплерограммы нами применялись следующие параметры: линейная скорость кровотока — Vas — максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости; объемная скорость кровотока, для определения которой необходимо введение значений диаметров сосудов, которые задаются или анатомически, или измеряются при помощи секторного УЗ-сканирования: Qas = Vas · S (площадь поперечного сечения сосуда). Нами использовалась непрерывная, т. е. постоянно-волновая допплерография (прибор «Минимакс-Допплер-К»). Работа с пациентом осуществлялась в положении пациента — лежа, в спокойном состоянии больного, с температурой в помещении не ниже 22◦С, положение датчика под углом в 60 градусов к коже пациента в месте исследования, с ориентацией на максимальный по звуку и амплитуде сигнал в данной точке, а также с 3–4 периодами установившегося сигнала без артефактов.

Измерение проводилось на обеих стопах пациентов датчиком 20 МГц в 3-х точках (рис. 1):

1; 4 — дистальная фаланга 1-го пальца;

2; 5 — область 1-го плюснефалангового сустава (тыльная поверхность);

3; 6 — область art.tarsotransversa (поперечный сустав предплюсны = пяточно-кубовидный + таранно-ладьевидный).

У всех групп пациентов исследовалось состояние кожного кровотока с использованием функциональных проб для оценки системного нарушения функции эндотелия. Измерения показателей тканевой перфузии производили на тыльной поверхности стопы в одной и той же точке до и после проведения пробы. Запись допплерограммы выполнялась на 1-й минуте после манипуляции, в дальнейшем — каждую минуту после проведения процедуры, в общей сложности, десятикратно (4-я, 5-я минуты и т.д.). Определяли объемную скорость тканевого кровотока и линейную скорость кровотока.

Оценка эндотелиальной дисфункции у пациентов с синдромом диабетической стопы со степенью поражения по wagner 3–5 до и после комплексного лечения

Рис. 1. Расположение датчика на стопах. Объяснения в тексте.

Для исследования эндотелий-независимой вазодилатации применялся ионофорез раствора нитроглицерина. Для проведения нитроглицериновой пробы использовался 0,1% водный раствор нитроглицерина в ампулах, анод располагался на ладонной поверхности стопы, катод — на тыльной. Показатели линейной и объемной скоростей кровотока определялись через 1 мин в интервале от 1 до 10 мин после электрофореза. Ионофорез препарата проводился на область тыльной поверхности стопы в течение 1 минуты. Концентрацию и время экспозиции определяли методом подбора: данные характеристики исключали системное действие препаратов. До и после проведения ионофореза регистрировались артериальное давление и частота сердечных сокращений. Изменений этих показателей отмечено не было, что позволяет сделать вывод о наличии только местной реакции на введенный препарат — расширение сосудов. Ионофорез проводился с помощью портативного прибора «Поток-1». Перед использованием функциональных проб для исключения влияния постоянного тока на кожный кровоток была проведена серия исследований с применением ионофореза без лекарственных препаратов. 20-ти здоровым пациентам выполнялся ионофорез по вышеуказанной методике с деионизированной дистиллированной водой в течение 3 минут с регистрацией показателей тканевой перфузии на тыльной поверхности стопы. Отсутствие изменений показателей тканевого кровотока в указанных зонах позволяет исключить действие постоянного тока на перфузию тканей.

Для изучения эндотелий-зависимой вазодилятации применялась проба на постокклюзионную гиперемию. Пациенту на бедро накладывалась циркулярная манжета, в которую нагнетался воздух до уровня 250 мм ртутного столба. Время экспозиции — 1 минута. В дальнейшем проверялись показатели линейной и объемной скоростей кровотока в точке 2 на тыле стопы (см. рисунок 1) через 1минуту (от 1 до 10 мин.). Проба на постокклюзионную гиперемию была модифицирована с учетом особенностей кровотока пациентов с сахарным диабетом (уменьшено время экспозиции манжеты с целью предотвратить возможные необратимые изменения тканей стоп, а также с целью снижения риска возможных тромбозов магистральных сосудов нижних конечностей).

При лечении пациентов с СДС мы руководствовались нижеследующими принципами, направленными на сохранение опороспособной конечности: нормализация углеводного, липидного обмена и показателей сердечно-сосудистой патологии, особенно артериального давления; адекватная антибактериальная терапия; дезинтоксикация; применение α-липоевой кислоты и поливитаминов для коррекции полинейропатии; применение сулодексида и вазопрастана для коррекции сосудистых нарушений и купирования явлений критической ишемии конечности; местное лечение ран с применением современных препаратов и перевязочных материалов; функциональный покой конечности. Хирургическое лечение пациентов проходило согласно методике сохранения опороспособной стопы, включающего выполнение экономных ампутаций, вскрытия и дренирования гнойных затеков, этапных некрэктомий.

«Малые» ампутации выполнялись по следующим показаниям:

  • отсутствие выраженного отека и нормальное состояние кожи на большей поверхности стопы;
  • сохранение пульсации на артериях стопы и адекватное кровоснабжение стопы по данным допплерографического исследования (плече-лодыжечный индекс > 0,8);
  • хорошая эффективность антибиотикотерапии, отсутствие деструкции в голеностопном суставе.

Хирургическое пособие включало адекватную тщательную хирургическую обработку гнойно-некротического очага, при которой иссекались только явно нежизнеспособные ткани, которые были неестественного цвета, пропитаны гноем и утратили анатомическую структуру (рис. 2, 3) Хирургическое пособие обязательно сочеталось с подобранной комплексной консервативной терапией. Это позволило добиться четкого отграничения некрозов, восстановление части пораженных тканей, что в последующем позволило увеличить пластический резерв стопы и использовать больший объем тканей для восстановительных операций (рис. 3).

Оценка эндотелиальной дисфункции у пациентов с синдромом диабетической стопы со степенью поражения по wagner 3–5 до и после комплексного лечения

Рис. 2. Состояние стопы после некрэктомии

Рис. 3. Этап реконструктивной операции на стопе

Технически направление разрезов было спланировано с учетом кровоснабжения тканей, максимально бережно по отношению к непораженным тканям стопы, а также с учетом возможных перспектив формирования кожных лоскутов для закрытия раневого дефекта. Основной задачей оперативного лечения при поступлении пациента в стационар была ликвидация гнойного очага, после чего в процессе дообследования и лечения решался вопрос, связанный с перспективой дальнейшего лечения, необходимостью высокой ампутации (показания см. ниже) и последующей реабилитации.

При хирургическом лечении пациентов применялись следующие методики «малых» оперативных вмешательств:

  • ампутация пальца стопы на уровне основной фаланги;
  • ампутация пальца стопы с резекцией головки плюсневой кости;
  • ампутация стопы на уровне плюсневых костей;
  • ампутация стопы по Шопару;
  • атипичные ампутации стоп с целью максимального сохранения жизнеспособных тканей стопы с последующей восстановительной операцией после купирования воспалительных явлений и очищения послеоперационной раны.

В послеоперационном периоде раны заживали преимущественно вторичным натяжением. Пациентам, с сухим отграниченным некрозом пальца стопы без признаков перифокального воспаления и при условии компенсированного кровотока в тканях стопы, выполнялась ампутация пальца в виде некрэктомии в пределах здоровой ткани с ушиванием раны и дальнейшим заживлением первичным натяжением. При наличии обширного послеоперационного раневого дефекта, после купирования явлений воспаления, очищения раны и появления грануляционной ткани пациентам выполнялись реконструктивные операции:

  • пластика свободным расщепленным кожным лоскутом;
  • пластика раны местными тканями;
  • пластика методом тканевого растяжения;
  • комбинированные методики.

Ампутации на уровне голени и бедра выполнялись при следующих показаниях:

  • влажная гангрена (прогрессирующий некроз) стопы и выше с явлениями восходящего воспаления и высокой окклюзией магистральных сосудов нижней конечности;
  • деструкция голеностопного сустава;
  • гангрена стопы с большим кожным и тыльным, и подошвенным дефектом, при деструкции костных структур и декомпенсации кровотока стопы;
  • отсутствие положительной динамики раневой репарации или образование новых очагов гнойно-некротических осложнений (ГНО) на фоне комплексного лечения в течение 2-х и более недель;
  • выраженная декомпенсация сахарного диабета на фоне неконтролируемого инфекционного процесса на стопе и гнойно-резорбтивной гипертермии;
  • выраженная декомпенсация кровотока нижней конечности и прогрессирование гнойно-некротического процесса при неэффективности комплексного лечения, включая «малые» операции на стопах.

С поверхности ран и язв выполнялись посевы для выявления аэробной и анаэробной микрофлоры с дальнейшим подбором антибактериальной терапии.

Результаты исследования. При исследовании контрольной группы аппаратом Minimax Doppler получены нормальные показатели линейной (Vas) и объемной (Qas) скорости кровотока: Vas — 1,80±0,10 мм/сек, Qas — 0,0140±0,0005 мл/мин.

При обследовании микроциркуляции исследуемой группы с 3–5 степенью поражения по S. Wagner аппаратом Minimax Doppler было получено отчетливое снижение линейной и объемной скоростей кровотока (рис. 4).

У пациентов опытной группы с поражением по Wagner 3–5 зафиксированы показатели скорости кровотока: объемной — ниже 0,0129 мл/мин и линейной — ниже 1,637 мм/с (табл. 1).

Оценка эндотелиальной дисфункции у пациентов с синдромом диабетической стопы со степенью поражения по wagner 3–5 до и после комплексного лечения

Рис. 4. Сниженная перфузия тканей

Оценка эндотелиальной дисфункции у пациентов с синдромом диабетической стопы со степенью поражения по wagner 3–5 до и после комплексного лечения

При рассмотрении таблицы был отмечен интересный факт — у пациентов с флегмоной стопы (Wagner 3) зафиксированы более низкие значения показателей перфузии тканей по сравнению с пациентами с сухим некрозом тканей стопы (Wagner 4). Это можно объяснить развитием воспалительного отека тканей стопы, при котором происходит сдавление сосудов гемомикроциркуляторного русла, что значительно ухудшает уже измененную перфузию тканей и создает условия для развития прогрессирующего некроза тканей стоп.

На диаграмме (рис. 5) изменение линейной и объемной скоростей кровотока в зависимости от формы поражения стоп выглядит следующим образом (данные по СДС с Wagner 1–2 степенью поражения получены в предыдущем исследовании): четко отслеживается снижение показателей линейной и объемной скоростей кровотока в зависимости от степени поражения стопы диабетика.

Из 80 пациентов 73 человека (имели окклюзию на уровне дистальных отделов голени и стопы) велись по принципу сохранения опороспособной стопы, и 7 пациентам (с окклюзией бедренно-подколенного сегмента) при наличии влажного некроза стопы была выполнена высокая ампутация на уровне бедра. В группу выздоровевших пациентов вошли 60 человек, что составило 75% от основной группы исследуемых пациентов. Эту группу составили те пациенты, у которых было отмечено полное заживление ран после «малых» оперативных вмешательств. Средний койко-день составил 18±1 день. Из этой группы 29 человек (36,2%) перенесли повторные «малые» операции на стопах (рис. 3). Этим пациентам произведено хирургическое лечение без учета нарушений тканевой перфузии (даже при значительном снижении Qas < 0,0128±0,0005мл/мин, выполня-лась некрэктомия в пределах визуально неизмененных тканей). В зависимости от вида оперативного лечения эти больные распределились следующим образом:

  • некрэктомия стоп — 9 чел. (11%);
  • вскрытие гнойных затеков — 5 чел. (6%);
  • ампутация на различных уровнях стопы — 15 чел. (18,7%).

Оценка эндотелиальной дисфункции у пациентов с синдромом диабетической стопы со степенью поражения по wagner 3–5 до и после комплексного лечения

Рис. 5.

Все пациенты этой группы соблюдали рекомендации врача об охранительном режиме конечности, в том числе применялись иммобилизирующие повязки типа Total Contact Cast, ортопедическая разгрузочная обувь и стельки. В лечении соблюдены все принципы медикаментозной терапии: деэскалационная антибактериальная терапия, применение вазоактивных препаратов класса сулодексида и вазапростана, нейротрофи-ков типа альфа-липоевой кислоты и комплекса витаминов группы В.

Отдаленные результаты прослежены до 1 года. У 72 пациентов (90%) повторно не было зафиксировано случаев ГНО СДС. Это больные с регулярной явкой в подиатрический кабинет, регулярными перевязками и 100% соблюдением всех врачебных рекомендаций, с приемом необходимых лекарственных препаратов на усмотрение врача. А у 8 пациентов (10%) отмечены случаи повторных госпитализаций и оперативного лечения в виде вскрытия флегмон, некрэктомий и повторных малых ампутаций на различных уровнях стопы. Эти пациенты не посещали врача, не выполняли регулярных перевязок, не соблюдали режим и не принимали назначенных препаратов.

10 пациентов (12,5% исследуемой группы) перенесли высокие ампутации на уровне верхней трети бедра со средним койко-днем 17±1. Из них было 7 пациентов (8,7%) с высокой окклюзией артерий нижних конечностей и неадекватным коллатеральным кровотоком, что было доказано как при осмотре пациента (отсутствие периферической пульсации дистальнее бедренной артерии, клинические проявления ишемизации стопы), так и при УЗДГ артерий и исследовании перфузии тканей стоп аппаратом «Minimax Doppler». Троим пациентам (3,7%) были также выполнены высокие ампутации вследствие распространения гнойно-некротического процесса на голень и нарастания интоксикации по жизненным показаниям при сохраненном магистральном кровотоке, но сниженной тканевой перфузией (рис. 4, табл. 2).

Оценка эндотелиальной дисфункции у пациентов с синдромом диабетической стопы со степенью поражения по wagner 3–5 до и после комплексного лечения

Неудачи «малых» вмешательств при язвенных дефектах и локальных гангренах, как правило, были связаны с недооценкой состояния гемомикроциркуляторного русла и коллатерального кровотока в конечности.

Была проведена оценка проб на дисфункцию эндотелия. При выполнении пробы на эндотелий-зависимую вазодилятацию в контрольной группе здоровых пациентов (20 чел.) получены следующие результаты. У всех пациентов достоверное (р < 0,05) увеличение объемного кровотока с признаками увеличения на 29% выше исходного наблюдалось уже на 1-й минуте после снятия манжеты. С 4-й минуты и далее регистрировалось постепенное уменьшение тканевой перфузии с возвратом к исходному уровню на 6–7 минуте.

Увеличение линейного кровотока наблюдалось постепенно с нарастанием показателя до 89% на 1 минуте с возвращением к исходному на 4 минуте без его превышения (табл. 3).

При оценке диаграммы (рис. 6), иллюстрирующей эндотелий-зависимую вазодилятацию в контрольной группе, можно наблюдать короткий латентный период (время от снятия манжеты до начала реакции сосудов гемомикроциркуляторного русла) с последующим максимальным значением обьемной скорости кровотока уже через 1 минуту после снятия манжеты и восстановлением линейной скорости кровотока на 4 минуте. Полученная картина отражает нормальную реакцию здоровых пациентов при постановке пробы с постокклюзионной гиперемией.

Оценка эндотелиальной дисфункции у пациентов с синдромом диабетической стопы со степенью поражения по wagner 3–5 до и после комплексного лечения Оценка эндотелиальной дисфункции у пациентов с синдромом диабетической стопы со степенью поражения по wagner 3–5 до и после комплексного лечения

Рис. 6.

У пациентов с Wagner 3–5 проведение теста на эндотелий-зависимую вазодилятацию было неинформативно. Показатели линейной и объемной скоростей кровотока изменялись статистически недостоверно (p > 0,05), и происходило их восстановление к исход-ному значению (Qas = 0,0128±0,0005 мл/мин и Vas = 1,594±0,044 мм/сек) только бли-же к 10–12 минуте после снятия манжеты. Максимума постокклюзионной гиперемии зафиксировано не было. Данные пробы на постокклюзионную гиперемию свидетельствуют о тяжелых нарушениях эндотелий-зависимой вазодилятации при сниженной перфузии тканей у диабетиков с Wagner 3–5 степенью поражения стоп.

При оценке пробы на эндотелий-независимую вазодилятацию в контрольной группе показатели линейной и объемной скоростей кровотока изменялись следующим образом (табл. 4). При проведении нитроглицериновой пробы достоверное (р < 0,05) увеличение объемной скорости кровотока отмечалось с 1–2 минуты после проведения ионофореза (на 29% от исходной), т. е. после небольшого латентного периода, и достигало максимального значения на 4-й минуте. Возвращение к исходному (нормальному) уровню показателя отмечалось на 6–7 минуте.

Увеличение линейной скорости кровотока, зарегистрированное на 3 минуте после начала электрофореза нитроглицерина, с максимумом на 5 минуте составило 5,6% от исходно нормального значения.

На диаграмме (рис. 7) видна нормальная кинетика процесса вазодилятации на введение нитроглицерина путем электрофореза в ткани тыла стопы здорового человека. Кривая объемной скорости кровотока имеет пик максимального значения на 4–5 минуте, а показатель линейной скорости кровотока — на 5 минуте. Ответ гемомикро-циркуляторного русла на эту пробу признан нормальной реакцией для последующего сравнения с группами пациентов 2, 3 и 4, имеющими различные степени поражения диабетических стоп (см. ниже). опытной группе (Wagner3–5) достоверно значимых изменений линейной и объемной скоростей кровотока зарегистрировано не было. Реакция гемомикроциркуляторного русла на электрофорез нитроглицерина отсутствовала за все время пробы. Показатели линейной и объемной скоростей кровотока оставались на уровне исходных значений. Это свидетельствует о тяжелых и, возможно, необратимых изменениях тканевой перфузии у больных с ГНО СДС с 3–5 степенью поражения стоп по Wagner.

Оценка эндотелиальной дисфункции у пациентов с синдромом диабетической стопы со степенью поражения по wagner 3–5 до и после комплексного лечения

Рис. 7.

После комплексного лечения у всех пациентов достигнуто улучшение тканевой пер-фузии максимально на 10,7% по показателю объемной скорости кровотока (p < 0,05). При рассмотрения показателя линейной скорости кровотока после комплексного лечения отмечено его полное восстановление до нормальных значений (p < 0,05), максимально на 16% от исходных значений (рис. 8).

Обсуждение результатов. В настоящее время тактика лечения пациентов с СДС направлена на максимально длительное сохранение нижних конечностей путем выполнения «малых» ампутаций на стопе для сохранения ее опороспособности и, тем самым, для улучшения качества жизни больных. Необходимым условием для этого является проведение комплексной консервативной терапии с целью коррекции ангионейропатии. При условии подбора адекватной консервативной терапии с учетом коррекции макро- и микроангиопатии у более 75% оперированных больных с ГНО СДС удается сохранить опороспособность конечности путем выполнения малых операций на стопе, что лишний раз подтверждает их целесообразность.

Оценка эндотелиальной дисфункции у пациентов с синдромом диабетической стопы со степенью поражения по wagner 3–5 до и после комплексного лечения

На этапе оказания госпитальной помощи чаще исследуются явления макроангиопатии путем определения пульсации периферических артерий нижних конечностей, а также выполнения ультра-звуковой допплерографии артерий нижних конечностей, в то время как успешность адекватного хирургического пособия напрямую зависит от степени и уровня на-рушений микроциркуляции крови в тканях стопы. Соответственно, последние два условия могут влиять на способ и объем хирургического лечения ГНО СДС. Это значительно облегчает диагностику и выбор метода как хирургического пособия, так и консервативной терапии. При своевременной коррекции явлений микро- и макроангиопатии существует возможность предотвратить явления некробиотических процессов в тканях нижних конечностей с последующим присоединением инфекционного агента и развитием гнойно-некротических осложнений СДС.

У пациентов с СДС вследствие развития микроангиопатии имеются изменения показателей гемомикроциркуляторного русла. При определении показателей тканевой перфузии у больных СД с различными уровнями поражения стоп было выявлено их снижение. При поражении стоп Wagner-3–5ст. реакция сосудов на постокклюзионную пробу и пробу с электрофорезом нитроглицерина (эндотелий-зависимая и эндотелий-независимая пробы) отсутствует, что свидетельствует о тяжелых расстройствах в гемомикроциркуляторном русле.

У всех пациентов с СДС, даже со степенью поражения Wagner-0 (при нормальных показателях перфузии тканей стоп), имеются признаки дисфункции эндотелия, которая прогрессивно нарастает, соответственно усугублению признаков воспаления. Нарушения эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилятации свидетельствуют о нарушениях как выработки NO эндотелием гемомикроциркуляторного русла, так и о нарушениях чувствительности рецепторов сосудов к NO. После адекватного хирургического лечения на фоне курса комплексной консервативной терапии с учетом применения средств, улучшающих микроциркуляцию (препаратов простагландина Е1-вазапростан, гепароидов — сулодексид, Vessel Due F, селективных прямых антико-агулянтов — фраксипарин, клексан), а также препаратов альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты (тиоктацид, тиогамма, берлитион), отмечается статистически достоверное уве-личение показателей тканевой перфузии на 10,7% от исходных значений (по объемной скорости кровотока). Также необходимо принимать во внимании фактор проведения антибактериальной терапии по деэскалационному принципу, с учетом результатов посевов раневого отделяемого и спектра чувствительности полученной микрофлоры к антибиотикам.

При тяжелых нарушениях тканевой перфузии, даже с компенсированным либо неизмененным магистральным кровотоком, существует риск повторного оперативного вмешательства — как «малого», что наблюдалось у 29 чел. (24,2%), так и ампутации конечности у 3 чел. (2,5%) — вследствие распространения неконтролируемого гнойно-некротического процесса проксимально на голень с развитием тяжелой интоксикации в условиях вторичного иммунодефицита. Поэтому необходимо учитывать изменения тканевой перфузии даже в визуально неизмененных тканях по периферии очага гнойно-некротических изменений СДС, для того чтобы избежать повторного оперативного лечения.

Выводы

  • У больных с СДС изменены (снижены) показатели тканевой перфузии (объемная и линейная скорости кровотока). Даже при исходно нормальных показателях тканевой перфузии у больных с СДС выражена дисфункция эндотелия, т. е. нарушены реакции микроциркуляторного русла на изменения перфузии тканей.
  • Гнойно-некротические осложнения у больных с СДС возникают при значительном снижении показателей тканевой перфузии (линейной скорости кровотока — ниже 1,594±0,044 мм/сек и объемной скорости кровотока — ниже 0,0128±0,0005 мл/мин).
  • При использовании в составе комплексной консервативной терапии средств, улучшающих микроциркуляцию (препараты простагландина Е1, сулодексид, прямые селективные антикоагулянте), а также препаратов альфа-липоевой кислоты, показатели тканевой перфузии повышаются до 10,7% от исходных (по показателю объемной скорости кровотока).
  • Уровень «малых» ампутаций на стопе должен определяться удовлетворительны-ми показателями тканевой перфузии, с учетом выраженности дисфункции эндотелия (Qas > 0,0128±0,0005 мл/мин и Vas > 1,594±0,044 мм/сек), даже при визуально неиз-мененных тканях в области гнойно-некротического очага.
  • Показанием к «высокой» ампутации должна служить выраженная декомпенсация гемомикроциркуляции и магистрального кровотока с развитием прогрессирующего некроза/воспалительного процесса при неэффективности комплексного хирургического и медикаментозного лечения.
Все статьи

Хирургия, нейрохирургия

Стоматология, ЧЛХ

Эндокринология

Травматология

Флебология, заболевания нижних конечностей

©1992 - 2019 All rights reserved | "Минимакс"