Нарушения микроциркуляции в тканях нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы

Сахарный диабет является тяжелым хроническим заболеванием. Одной из характерных особенностей течения заболевания являются комбинированные сосудистые поражения Цель работы- исследовать показатели микроциркуляции у пациентов с начальными проявлениями облитирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей на фоне декомпенсированного сахарного диабета, в зависимости от его давности. Обследованы 154 человека (99 мужчин им 55 женщин). Средний возраст – 59,77±1,08 года. Средний уровень глюкозы крови составил 13,28±0,79 ммоль/л с колебаниями от 12 до 147 ммоль/л. У всех больных имелись проявления синдрома диабетической стопы. Доказано отсутствие синдрома перемежающейся хромоты у всех больных. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) колебался от 1,0 до 1,4. Больные были разделены на 4 группы в зависимости от давности заболевания. Первую (I) группу составили 44 пациента с давностью сахарного диабета 5 лет, вторую (II) группу – 49 пациентов с давностью 6-10 лет, третью (III) группу – 39 пациентов с давностью 11-20 лет, в четвертую (IV)(контрольную) группу вошли 22 пациента, не страдающие сахарным диабетом. Для оценки гемодинамики в стопах использовалась транскутанная ультразвуковая допплерография (УЗД). УЗД проводилась неинвазивным способом на ультразвуковом компьютеризированном приборе «Минимакс-Допплер-К» фирмы «СП Минимакс». МЦ исследовали на ногтевых валиках пальцев стоп при помощи ультразвукового датчика 25 МГц и на магистральных артериях конечностей с помощью датчика 10 МГц. Результаты оценивали с помощью следующих показателей: периферического индекса сопротивления RI и средней объемной скорости потока крови Qam, измеряемой приборов в мл/с. Выявлено, что у пациентов I группы объемная скорость Qam в среднем составила 0,000184±0,00003, а индекс периферического сопротивления – RI 0,25±0,034. Эти показатели оказались выше в группе контроля Qam 0,00194±0,0007, а RI – 0,73±0,0392. Во II группе RI значительно увеличивается и составляет в среднем 0,92±0,088, а Qam значительно снижается и составляет в среднем 0,00069±0,000084. В III группе Qam из-за патологического артериовенозного шунтирования значительно увеличивается и составляет в среднем 0,0054±0,000518, но RI все еще остается высоким 0,81±0,0202, что ниже, чем во II группе. Спектральные характеристики допплерограммы подтверждают, что в III группе МЦ имеется шунтирующий артериовенозный сброс, становится преобладающим желтый спектр. Выявленное увеличение средней объемной скорости в тканях ногтевого валика в третьей группе больных с продолжительностью сахарного диабета более 10 лет по сравнению с первой и второй группами достоверно (p≤0,05). Выводы: у больных с длительностью заболевания 5 лет микроциркуляторные нарушения носят компенсаторный характер. У больных со средними сроками заболевания происходящие нарушения микроциркуляции усугубляются появлением патологического артериовенозного сброса. У больных с длительными сроками заболевания имеется патологического артериовенозное шунтирование, что принципиально меняет лечебную практику.

Введение

В настоящее время сахарный диабет (СД) стал одним из самых распространенных заболеваний. распространенность СД в различных странах колеблется от 1,5 до 6%. По прогнозам ВОЗ, общая численность больных СЛ в мире, составлявшая в 1996 г. 120 млн человека, возрастет к 2025 г. до 250 млн человек из-за увеличения продолжительности жизни, ожирения, малоподвижного образа жизни и изменения режима питания. В России за последние 15 лет число больных \СД увеличилось в два раза, достигнув в отдельных районах 2-4 % от всего населения, а среди лиц старше 70 лет, проживающих в крупных городах, превысило 10 %.

Одной из характерных особенностей современного течения СД стало развитие синдрома диабетической стопы, что обусловлено развитием необратимых сосудистых и неврологических поражений, приводящих в конечном итоге к некротическим изменениям нижних конечностей. Кроме того, у этих больных может развиваться атеросклероз. Процесс «классического» атеросклероза с поражением крупных артерий у больных СД развивается в среднем на 10 лет раньше по сравнению с аналогичной группой лиц без диабета. Уровень сахара крови у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОАСНК) положительно коррелирует с прогрессированием диабетических осложнений. ОАСНК у пациентов с СД протекает более агрессивно с ранним вовлечением в процесс крупных сосудов. ОАСНК при наличии СД клинически проявляется в 5-10 раз более генерализованно и более диффузно, протекает более тяжело. Выраженность атеросклероза коррелирует с длительностью диабета и возрастом больных. Диабетическая макроангиопатия встречается, как правило, у лиц зрелого и пожилого возраста в основном при втором типе заболевания и характеризуется поражением сосудов крупного и среднего калибра, изменения де сосудов микроциркуляторного русла имеют особенно важное значение в течении заболевания и наблюдаются у больных всех возрастов.

По данным Б.Б. Салтыкова и В.С.Паукова (2002 г.), функциональны изменения сосудов микроциркуляторного русла при СЛ выявляют уже через 3-5 лет, морфологические – через 5-10 от начала сахарного диабета. В среднем, по данным биопсии, начальная стадия диабетической микроангиопатии при СД отмечается через 2,66±0,3 года, выраженная – через 15,1±1,95 года. При сроке заболевания до 5 лет диабетическая микроангиопатия диагностируется по данным биопсии кожи у 2/3 (69,8%) больных диабетом, через 10 лет у 100%.

Исходя из этого, состояния микроциркуляции стоп у этой группы пациентов имеет принципиально важное значение для определения тактики лечения и предотвращения развития возможных осложнений.

Цель

Установить характер и тяжесть нарушения микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы.

Материалы и методы исследования

Обследовали 154 больных с СД (99 мужчин и 55 женщин). Средний возраст составил 59,77±1,08 года. Средний уровень глюкозы крови составил 13,28±0,79 ммоль/л и колебался от 12 до 14 ммоль/л. У всех больных имелись проявления синдрома диабетической стопы. Доказано отсутствие синдрома перемежающейся хромоты у всех больных. Выслушивался систолический шум на бедренных артериях. Кожные покровы тыльной поверхности стоп обычной окраски и влажности, без изменения температуры. У некоторых больных III группы отсутствовала пульсация на a.dorsalis pedis, на a.tibialis posterior при этом пульсация была сохранена у всех больных. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) колебался от 1,0 до 1,4.

Больные были разделены на 4 группы в зависимости от давности заболевания СД. Первую (I) группу составили 44 пациента с СД давностью 5 лет, вторую (II) группу - 49 пациентов с СД давностью 6-10 лет, третью (III) группу - 39 пациентов с СД давностью 11-20 лет, в четвертую (IV) (контрольную) группу вошли 22 пациента без СД. Степень компенсации сахарного диабета оценивалась по уровню гликемии натощак и через два часа после еды и по гликированному гемоглобину. Возраст, степень компенсации по уровню гликемии натощак и постпрандиальной гликемии в трех группах больных практически не отличались. Уровень диабетической полинейропатии в баллах оценивался по шкале M. Young и соавт. с исследованием сухожильных рефлексов, тактильной, вибрационной, температурной и болевой чувствительности. Балл нейропатии в 3-й группе по сравнению с 1-й и 2-й был выше, статистически достоверно различие было выше при сравнении 1 и 3 групп (p=0,011).

Для оценки гемодинамики в стопах использовалась транскутанная ультразвуковая допплерография (УЗД). УЗД проводилась неинвазивным способом на ультразвуковом компьютеризированном приборе «Минимакс-Допплер-К» фирмы «СП Минимакс». МЦ исследовали на ногтевых валиках пальцев стоп при помощи ультразвукового датчика 25 МГц и на магистральных артериях конечностей с помощью датчика 10 МГц. Исследование проводилось в стандартных условиях: утром, через 1 час после еды, в положении лежа, при температуре воздуха 22-24 °С. Результат оценивали с помощью следующих показателей: периферического индекса сопротивления RI и средней объемной скорости потока крови Qam, измеряемой прибором в мл/с.

Статистический анализ проводился с использованием пакета Statistica for Windows версия 5.0, при этом определялись основные статистические характеристики: среднее, стандартное отклонение, ошибка среднего. Проверка гипотез о равенстве двух средних проводилась с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Выявлено, что у пациентов I группы объемная скорость Qam в среднем составила 0,000184±0,00003, а индекс периферического сопротивления RI – 0,25±0,034. Эти показатели оказались выше в группе контроля: Qam 0000194±0,0007, а RI 0,73±0,0392, что может быть обусловлено компенсаторным расширением сосудов микроциркуляторного русла и нарушением их проницаемости в ответ на метаболический дисбаланс, изменениями эритроцитов (изменением их формы, белково-липидного состава мембран, снижением их текучести) и тканевой гипоксией.

При СД происходят структурные изменения стенок капилляров, характеризующиеся явлениями плазматического пропитывания сосудистой стенки, пролиферация эндотелицитов и перицитов, утолщение базальных мембран сосудов, гиалиноз артериол и капилляров собственно дермы, усиливающих метаболические нарушения и тканевую гипоксию.

Во II группе RI значительно увеличивается и составляет в среднем 0,92±0,088, а Qam значительно снижается и составляет в среднем 0,00069±0,000084, что происходит вследствие нарастания ишемии тканей на периферии и, вероятно, обусловлено явлениями постепенно нарастающего гиалиноза и сужением просвета единичных капилляров. В условиях продолжающего воздействия патогенных факторов, обусловленных гипергликемией и метаболическим дисбалансом, гиалиноз сосудов микроциркуляторного русла постепенно приобретает циркуляторный характер вплоть до полной их облитерации, что наблюдается при выраженной диабетической микроангиопатии. Число истинных капилляров в тканях уменьшается, в этих условиях открываются артериоло-венозные шунты, значительное количество артериальной крови по магистральным сосудам микроциркуляторного русла поступает в венозную систему, минуя нутритивные капилляры, способствую усилению капилляротрофической недостаточности.

В III группе Qam из-за патологического артериоло-венозного шунтирования значительно увеличивается и составляет в среднем 0,0054±0,000518. Но RI все еще остается высоким – 0,81±0,0202, что ниже, чем во II группе. Спектральные характеристики допплерограммы подтверждают, что в III группе МЦ имеется шунтирующий артериовенозный сброс, становится преобладающим желтый спектр.

Достоверное увеличение Qam в тканях ногтевого валика (p<0,05), выявленного нами в III группе больных с продолжительностью СД более 10 лет, по сравнению с первой и второй группами, вероятно, отражают эти изменения и обусловлены централизацией микрогемодинамики, развивающейся на фоне редукции капилляров. Централизация микроциркуляторного кровообращения сначала носит компенсаторный характер, так как способствует ускорению местного кровотока и разгрузке периферических капилляров. Со временем длительная тканевая гипоксия вызывает необратимые некротические и склеротические изменения. Наличие депонирующих капилляров, артериоло-венулярных и других коллекторов ведут к перегрузке микрососудов, дилатации их просвета, атонии, ДВС. Нарастающий параллельно с продолжительностью СД капиллярно-паренхиматозный блок обуславливает дистрофические и атрофические изменения в тканях стопы.

Выводы

• Проведенное исследование позволило выявить, что у больных с пятилетней давностью заболевания микроциркуляторные нарушения носят компенсаторный характер.
• При средней длительности заболевания происходящие нарушения микроциркуляции усугубляются появлением патологического артериовенозного сброса.
• При больших сроках заболевания наблюдается патологическое артериовенозное шунтирование, что принципиально меняет лечебную практику.