Минимакс - Доказательная медицина

Особенности центральной и периферической гемодинамики у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией

Авторы статьи:

Особенности центральной и периферической гемодинамики у больных сахарным диабетом 2 типа
Тверская государственная медицинская академия

Резюме

Изучались особенности центральной и периферической гемодинамики у 70 больных сахарным диабетом 2 типа (СД 2) с артериальной гипертонией (АГ) и у 71 пациентки с гипертонической болезнью (ГБ). Всем больным проводилась интегральная реография тела, высокочастотная ультразвуковая допплерография артериол ногтевого валика и исследовалось функциональное состояние почек. У больных СД 2 с сопутствующей АГ преобладает гипокинетический тип кровообращения, для которого характерны низкий СИ и высокий ОПСС, а при ГБ — эу- и гиперкинетический с нормальным или повышенным СИ и ОПСС. Линейные скорости артериолярного кровотока и сопротивление сосудов кожи у пациентов с СД по сравнению с ГБ ниже и после пробы с реактивной гиперемией эти показатели практически у них не изменяются. Нефропатия у обследованных с СД 2 оказывает большее влияние на повышение общего периферического и кожного сосудистого сопротивления, чем при ГБ.

По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, распространенность артериальной гипертонии (АГ) в России составляет порядка 40 %, в то время как среди больных сахарным диабетом 2 типа (СД 2) достигает 80 %. Это позволяет думать, что АГ у больных СД 2 патогенетически связана с основным заболеванием. С одной стороны, АГ приводит к более раннему и быстрому прогрессированию диабетических осложнений, в частности нефропатии. С другой стороны, СД 2 за счёт генерализованного поражения как крупных, так и мелких сосудов влияет на уровень артериального давления (АД) и гемодинамику у этих больных, увеличивая частоту АГ. С учетом сказанного, представляется актуальным изучение особенностей центрального и периферического кровотока у больных СД 2 типа и АГ, что и явилось целью настоящего исследования.

Материалы и методы

Обследовано 70 женщин (средний возраст 54,5 (53,0-56,0) лет) с верифицированным диагнозом СД 2 (давность заболевания 10,7 (9,3-12,1) лет) и АГ (13,8 (11,4-16,2) лет), находившихся на обследовании и лечении в эндокринологическом отделении ГУЗ ОКБ г. Твери (основная или 1-я группа). Группу сравнения (2-я) составили 71 женщина (52,7 (51,4-54,0) лет) с верифицированным диагнозом гипертонической болезни (ГБ) (10,6 (8,7-12,5) лет) без СД 2, находившихся на обследовании и лечении в кардиологическом отделении ГУЗ ОКБ г. Твери. В основной группе у больных были выявлены следующие макроангиопатии: у 72,9% обследованных диагностировалась ишемическая болезнь мозга (ИБМ), у 28,6% — ишемическая болезнь сердца (ИБС), в 2,9% случаев — облитерирующие заболевания нижних конечностей; из микроангиопатий были зарегистрированы у 41,4% больных диабетическая ретинопатия и у 27,1% — нефропатия; диабетическая периферическая полинейропатия выявлялась в 98,6 % случаев. У большинства обследованных СД был декомпенсирован (средний уровень капиллярной глюкозы натощак 9,2 (8,7-9,8) мМ/л, гликированный гемоглобин 10,2% (9,0-11,3)). Более половины больных СД (55,7%) находились на комбинированной сахароснижающей терапии (пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) и инсулинотерапия), 28,6% принимали ПССП и 15,7% пациенток были на инсулинотерапии. Большинство обследованных 1-й группы (84,3%) получали комбинированную гипотензивную терапию (ингибиторы АПФ, тиазидоподобные мочегонные препараты, антагонисты кальция или бета адреноблокаторы). В группе сравнения поражения органов-мишеней диагностировались реже. Так, ИБМ была выявлена в 45,1% случаев, ИБС — в 9,9%, ангиоретинопатия — у 43,7% больных и у 14,1% — нефропатия. Больные ГБ в 48,0% случаев получали комбинированную (по два или реже по три препарата) гипотензивную терапию и в 41 % были на монотерапии (в основном бета адреноблокаторами или ингибиторами АПФ), а 11,3% обследованных лечились не регулярно. По данным анамнеза в обеих группах преобладали пациенты со 2-й (25,7% и 29,6% соответственно) и 3-й (64,3% и 60,6%) степенями АГ. Однако на момент обследования средний уровень АД составил в 1-й группе: систолическое АД (САД) — 134,0 (130,5-137,5) мм рт.ст., диастолическое АД (ДАД) — 83,9 (82,5-85,3) мм рт.ст.; во 2-й: САД — 133,2 (129,4-137,0) мм рт.ст., ДАД — 86,8 (84,2-89,4) мм рт.ст.

В исследование не включались больные с лабильным течением СД, со стенокардией напряжения III-IV функционального класса, сердечной недостаточностью, пороками сердца, нарушениями сердечного ритма и хронической почечной недостаточностью.

Всем больным проводилась интегральная реография тела (аппарат «Мицар», г. Санкт-Петербург) по методу М.И. Тищенко, позволяющая определить общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и сердечный индекс (СИ). При СИ менее 2,75 л/мин/м2 диагностировался гипокинетический тип кровообращения, от 2,75 до 3,5 л/мин/м2 — эукинетический, свыше 3,5 л/мин/м2 — гиперкинетический.

Артериолярный кровоток в ногтевом валике (периферический) изучался с помощью постоянноволновой высокочастотной (25 МГц) ультразвуковой допплерографии (аппарат «Минимакс-Допплер-К», г. Санкт-Петербург). Измерялись максимальная систолическая (Vs) и конечная диастолическая (Vd) скорость кровотока. Для оценки сопротивления кровотоку со стороны сосудов кожи, находящихся дистальнее места измерения, рассчитывался индекс Пурсело: RI = (Vs-Vd)/Vs. За норму приняты значения 0,6-0,7.

Исследование артериолярного кровотока проводилось дважды: в покое («базальные» показатели) и в пробе с реактивной гиперемией («реактивные» показатели). Для этого на плечо пациента накладывалась манжета сфигмоманометра, давление в которой повышали до уровня, обеспечивающего прекращение кровотока. Через три минуты компрессию прекращали и в течение 8 минут измеряли скорость артериолярного кровотока. Максимальные величины Vs и Vd регистрировались как реактивные показатели.

Функциональное состояние почек оценивалось на основании микроальбуминурии (МАУ) с использованием автоматического анализатора Микролаб 600 (норма ниже 30 мг/сут), определения в сыворотке крови креатинина, расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Кокрофта-Голта (норма 85-130 мл/ мин) в перерасчете на истинную СКФ по номограмме и установление хронической болезни почек (ХПБ).

Проведение исследования было согласовано и одобрено Этическим комитетом медицинской академии. Участники были информированы о целях и характере исследования, процедурах, с ним связанных, возможном риске, ожидаемом положительном эффекте, а также о компенсации возможного ущерба, о добровольности участия и возможности прекращения исследования в любое время без объяснения причин. Больных включали в исследование только после подписания ими добровольного письменного информированного согласия.

При статистической обработке исходных данных рассчитывались средние значения количественных признаков и их 95% доверительные интервалы (95% ДИ). Статистическая значимость разности средних в группах больных СД и ГБ оценивалась по t-критерия Стьюдента для не связанных переменных. Для оценки разности между базальными и реактивными показателями использовался t-критерия Стьюдента для связанных вариант. Если разность средних была статистически значимой (р<0,05 и выше), то определялся её 95% доверительный интервал. Для качественных признаков рассчитывалась их доля в анализируемой выборке. Сравнение долей проводилось с помощью критерия Пирсона (χ2), а корреляционный анализ — по Спирмену (rS).

Результаты и обсуждение

На момент обследования уровень АД у большинства больных соответствовал либо нормотонии, либо 1-й степени АГ как в 1-й (50,0% и 41,4%), так и 2-й группах (соответственно 47,9% и 29,6 %; p>0,05). Изучение центральной и периферической гемодинамики (табл. 1) также показало, что среднее гемодинамическое давление у больных СД 2 и ГБ практически не различалось, однако величина СИ у больных СД 2 оказалась в среднем на 0,34 (0,14-0,53) л/мин/м2 меньше (р<0,001), а ОПСС — на 214 (69-359) дин×с/см5 больше, чем у боль-ных ГБ (р<0,005). У большинства (67,1%) больных СД 2 отмечался гипокинетический тип кровообращения, в то время как у больных ГБ преобладали эукинетический (49,3%) и гиперкинетический (12,7%) типы гемо-динамики (χ2=10,52; р<0,01).

О превалировании гипокинетического типа кровообращения у больных СД 2 говорят и результаты исследования артериолярного кровотока в ногтевом валике. Как следует из представленных в таблице 1 данных, базальная систолическая скорость артериолярного кровотока у больных СД 2 была на 1,35 (0,035-2,66) см/с меньше, чем у больных ГБ (p<0,05), в то время как базальная диастолическая скорость статистически значимо не различалась. При этом базальное сопротивление сосудов кожи, рассчитанное по соотношению систолической и диастолической скорости артериолярного кровотока, у больных ГБ в среднем оказалось на 0,045 (0,012-0,078) ед. выше, чем у больных СД 2 (р<0,01). Хотя средние значения этого показателя в обеих группах соответствовали норме. Индекс Пурсело был повышен в основной группе у 20,0% обследованных, а в группе сравнения – в 40,8% случаев (χ2=6,71; р˂0,01).

В пробе с реактивной гиперемией (табл. 1) у больных ГБ систолическая скорость артериолярного кровотока в среднем возросла на 2,28 (1,43-3,14) см/с, диастолическая — на 1,15 (0,69-1,6) см/с, то есть соответственно на 24% (р<0,001) и 35% (р<0,001). У больных СД прирост систолической и диастолической скорости составил соответственно 1,20 (0,37-3,81) и 0,47 (0,06-0,86) см/с – 15% (р˂0,005) и 16% (р˂0,05).

При этом сопротивление сосудов кожи у больных ГБ в среднем снизилось на 0,047 (0,025-0,069) ед. (на 7% по сравнению с ба-зальным уровнем; р<0,001), а у больных СД — практически не изменилось, что об-условлено снижением реактивности сосудов у этих больных за счёт их ригидности, а также уменьшения симпатических влияний (диабетическая нейропатия).

Из данных представленных в таблице 2, межгрупповых различий в креатинине сыворотки крови, скорости клубочковой фильтрации получено не было. Средние значения этих показателей находились в пределах существующих норм. Нарушение СКФ наблюдалось одинаково часто у обследованных пациентов (в 47% случаев в 1-й группе и в 44% - во 2-й). Однако если в основной группе снижение СКФ было зафиксирована у 23% больных, а повышение – у 24%, то в группе сравнения снижения СКФ наблюдалась почти в три раза чаще (у 31,0%), чем повышенная (в 12,7% случаев, χ2=2,48; р˃0,05). Отсюда, ХБП у больных ГБ была установлена в 45,1% случаев, а при СД 2- в 32,9 % (χ2=1,73; р˃0,05). Среднее значение микроальбуминурии у больных СД 2 составило 0,113 (0,079-0,147) г/сут, а при ГБ – 0,049 (0,023-0,075) г/сут, (р<0,01). При этом нефропатия на стадии микроальбуминурии была диагностирована в основной группе у 22,9% больных, а в группе сравнения – 14,1% случаев.

Особенности центральной и периферической гемодинамики у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией

Примечание. Звездочками помечены статистически значимые различия базальных и реактивных показателей: одна звездочка — p<0,05, две p<0,001, три — p<0,005

Особенности центральной и периферической гемодинамики у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией

Для того чтобы выяснить, оказывает ли влияние ХБП и нефропатия на общее периферическое и кожное сосудистое сопротивление у больных СД 2 и ГБ, был проведен корреляционный анализ представленный в таблице 3.

Особенности центральной и периферической гемодинамики у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией

Как видно из приведенных данных ни к группе СД 2 и АГ, ни в группе ГБ не было выявлено статистически значимой связи между СКФ и общим периферическим и кожным сосудистым сопротивлением (р˃0,05). При этом у больных ГБ микроальбуминурия положительно и статистически значимо коррелировала с кожным сосудистым сопротивлением (rS =0,47; p<0,001), с ОПСС коэффициент корреляции был выше 0,2, что предполагает возможную связь между ними, но, он не достиг уровня статистической значимости. У больных СД 2 и АГ была учтановлена статистически значимая связь как между микроальбуминурией и ОПСС (rS=0,35; p<0,002), так и между микроальбуминурией и сосудистым сопротивлением кожи (rS=0,26; p<0,05).

Проведенное исследование показало, что у больных СД повышение ОПСС в генезе АГ играет более важную роль, чем у больных ГБ. При этом увеличение ОПСС у больных ГБ в значительной мере связано с повышением тонуса резистивных сосудов, а у больных СД 2 – с их морфологическими изменениями, на что указывает снижение кожного сосудистого сопротивления в пробе с реактивной гиперемией у первых и отсутствие такого у вторых. Высказанные соображения полностью согласуются с имеющимися в литературе данными о том, что морфологические изменения резистивных сосудов, начиная от их гиалиноза и заканчивая артериосклерозом, являются одним из важнейших проявлений диабетической микроангиопатии.

Диабетическая микроангиопатия носит генерализованный характер, однако, ее выраженность в различных сосудистых регионах может, по всей видимости, различаться. Об этом говорят, в частности, результаты изучения базального кожного сосудистого сопротивления, среднее значение которого у больных СД 2 типа и АГ оказалось ниже, чем у больных ГБ. Поскольку ОПСС у больных СД 2 типа и АГ было существенно выше, чем у больных ГБ, можно полагать, что в других сосудистых регионах периферическое сосудистое сопротивление у больных СД выше, чем в кожных покровах.

Известно, что при диабетической микроангиопатии в первую очередь поражаются сосуды почек, на которые приходится 25% системного кровотока и, соответственно, четвертая часть ОПСС. Очевидно, что в такой ситуации даже относительно небольшие изменения со стороны почечных сосудов могут привести к заметному повышению ОПСС. К тому же проведенный корреляционный анализ у больных СД 2 и АГ выявил взаимосвязь между микроальбуминурией и ростом ОПСС, а связь МАУ с сосудистым сопротивлением кожи значительно слабее. Сосудистое сопротивление кожи, по-видимому больше зависит от тонуса сосудов, чем от морфологических изменений в них, а развитие диабетической нейропатии ослабляет это влияние. Можно полагать, что именно этим объясняется кажущееся несоответствие между высоким ОПСС и относительно низким кожным сосудистым сопротивлением у больных СД 2 и АГ. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Таким образом, у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией общее периферическое сосудистое сопротивление в среднем выше, а сопротивление сосудов кожи — ниже, чем у больных гипертонической болезнью. В пробе с реактивной гиперемией сопротивление кожных сосудов у больных гипертонической болезнью снижается, а у больных сахарным диабетом 2 типа не меняется. У больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией появление нефропатии ведет к более выраженному повышению общего периферического и в меньшей степени кожного сосудистого сопротивления, в то время как у больных с гипертонической болезнью, наоборот.

Все статьи

Эндокринология

©1992 - 2019 All rights reserved | "Минимакс"