Минимакс - Доказательная медицина

Состояние системы микроциркуляции у женщин в пери- и постменопаузе, страдающих сахарным диабетом

Авторы статьи:

Состояние системы микроциркуляции у женщин в пери- и постменопаузе, страдающих сахарным диабетом
Кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики, эндокринологии, СИБМАПО

Проведено изучение состояния эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой реактивности сосудов дистального сосудистого русла у женщин, больных сахарным диабетом, в период пери- и постменопаузы, и определение клинических, биохимических факторов, ассоциированных с ее нарушениями. Исследование дистального сосудистого русла проводилось с помощью допплерографа «Минимакс-допплер К», оснащенного высокочастотными датчиками. Всего обследованы 27 женщин, больных сахарным диабетом 1 и 2 типов (соответственно 10 и 17 человек). Фоновые показатели кровотока дистального сосудистого русла верхних конечностей были снижены в 33% случаев и во многом определялись состоянием тромбоцитарного звена гемостаза. Эндотелийнезависимая реактивность кровотока, оцениваемая при холодовой пробе, у больных СД 1 и 2 типов также преимущественно связана с изменениями тромбоцитарного звена гемостаза. У всех женщин с СД 1 и 2 типов на основании пробы с реактивной гиперемией выявлена эндотелиальная дисфункция, которая определялась изменениями липидного обмена. Кровоток дистального сосудистого русла нижних конечностей страдает в значительно большей степени и раньше, чем кровоток верхних конечностей у больных СД.

За последние несколько десятилетий сахарный диабет (СД) принял масштабы неинфекционной эпидемии. Поражение сосудов дистальных отделов конечностей является одним из самых распространенных поздних осложнений сахарного диабета, которые приводят к ранней инвалидизации больных СД. Среди ведущих механизмов развития и прогрессирования сосудистых осложнений СД важная роль принадлежит дисфункции сосудистого эндотелия, развивающейся под влиянием ряда факторов. К ним относятся неэнзиматическое гликозилирование, оксидативный стресс, нарушение коагуляционной системы, активация протеинкиназы С и многие другие.

С развитием закономерного угасания гормональной функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у женщин в период пери- и постменопаузы наблюдается прогрессирование микро- и макрососудистых осложнений СД.

Однако сведения о состоянии микроциркуляции у больных СД в этот возрастной период ограничиваются единичными публикациями и не содержат данных о связи сосудистых поражений с конкретными клиническими и инструментально-лабораторными показателями.

Нарушения функции сосудистого эндотелия у больных СД документированы в клинических исследованиях разными методами, среди которых существенную роль отводят методу высокочастотной ультразвуковой допплерографии.

В связи с этим, было проведено изучение состояния эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой реактивности сосудов дистального сосудистого русла у женщин, больных СД, в период пери- и постменопаузы и определение клинических, биохимических и гормональных факторов, ассоциированных с ее нарушениями.

Методика исследования

Обследованы 27 женщин в период пери- и постменопаузы с СД 1 и 2 типов (соответственно 10 и 17 человек) в возрасте 45—55 лет.

Всем больным проводились измерения индекса массы тела (ИМТ), соотношения объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ).

О наступлении периода пери- и постменопаузы судили на основании появления клинических симптомов нейровегетативных и психоэмоциональных расстройств, выраженность которых оценивалась по значению модифицированного менопаузального индекса (В. И. Кулаков и соавт.), а также на основании изменений менструального цикла.

Наступление периода пери- и постменопаузы у больных было подтверждено результатами гормональных показателей.

Определение уровней гонадотропинов (лютропина (ЛГ), фоллитропина (ФСГ)) и половых гормонов (прогестерона (ПР), эстрадиола (Е2), тестостерона (Т)) в сыворотке крови выполнялось с помощью иммуноферментного метода на анализаторе «SТАТ FАХ-2100».

Типирование липидов, изучение показателей гемостаза (протромбинового индекса (ПТИ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибриногена методом Рутберг, протеина С (парус-тест), антитромбина Ш) проводилось реактивами фирмы «Hoffman La Roche » на биохимическом анализаторе «Hitachi-902», реактивами «Технология-—Стандарт» на приборе «Option 4» фирмы «bio Mericux». Клинический анализ крови с гистограммой тромбоцитов выполнялись на гематологическом счетчике КХ —21.

Агрегационная способность тромбоцитов in vitro оценивалась при помощи импедансного агрегометра АИ-300 с АДФ (5 мкМ) фирмы «Sigma».

Исследование дистального сосудистого русла проводилось с помощью допплерографа «Минимакс-—допплер К» (ООО «СП Минимакс», Россия), оснащенного высокочастотными датчиками 20—25 МГц. Кровоток исследовался в стандартных точках у ногтевого валика пальцев кистей и стоп. Проводилось измерение фоновых параметров кровотока (максимальной систолической скорости кровотока и резистивных индексов), а также изучалось состояние дистального сосудистого русла после проб с реактивной гиперемией, тепловой и холодовой проб.

При пробе с реактивной гиперемией компрессия создавалась путем нагнетания в манжетку, наложенную на область плеча, давления 200 мм. рт. ст. на 3 минуты. Оценка кровотока проводилась на той же конечности через 30, 60 и 300 секунд.

Измерение кровотока при выполнении тепловой и холодовой проб осуществлялось на противоположной конечности через 60, 120 и 300 секунд после погружения кисти или стопы в ванночку с водой различной температуры — 45°С и 10°С соответственно на 3 минуты.

Для исключения патологии магистральных артерий верхних и нижних конечностей у всех больных исследовался кровоток по лучевой, локтевой и задней большеберцовой артериям при помощи допплерографа «Минимакс-допплер К» датчиками с частотой 5—10 МГц.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов, дисперсионного анализа (Е-критерий), заложенных в электронном пакете программы STATISTICA 6.0.

Результаты исследования и обсуждение

Две группы больных СД 1 и 2 типов были сопоставимы по возрасту, продолжительности и степени компенсации заболевания, длительности периода пери и постменопаузы, выраженности клинических симптомов нейровегетативных и психоэмоциональных расстройств, оцененных по менопаузальному индексу.

При изучении показателей липидного спектра у больных СД 2 типа были выявлены более высокие уровни значений общего холестерина (общ Хс), холестерина липопротеидов низкой плотности (Хс ЛПНП), коэффициента атерогенности (КА), а также снижение уровней холестерина липопротеидов высокой плотности (Хс ЛПВП) по сравнению с больными СД 1 типа.

Эти результаты оказались статистически достоверными (табл. 1) и, вероятно, связаны с имеющимися в группе больных СД 2 типа висцеральным типом ожирения и инсулинорезистентностью.

Состояние системы микроциркуляции у женщин в пери- и постменопаузе, страдающих сахарным диабетом

Достоверно значимых различий в системе гемореологии, согласно полученным данным, не обнаружено (табл. 2).

Состояние системы микроциркуляции у женщин в пери- и постменопаузе, страдающих сахарным диабетом

У 7 женщин, страдающих СД 1 типа, регистрировался неизмененный кровоток дистального сосудистого русла верхних конечностей. Значение исходной максимальной систолической скорости кровотока в среднем составило 5,84±1,13 см/с. У 3 человек отмечалось снижение этого показателя (1,8±0,47 мм/с) на кистях.

У большинства женщин, страдающих СД 2 типа (64,7%), фоновая систолическая скорость кровотока верхних конечностей составила 6,07±0,8 см/с и достоверно не отличалась от значений этого показателя у больных СД 1 типа. Только у 6 женщин было выявлено снижение кровотока (2,38±0,32 см/с). Таким образом, при СД 1 и 2 типов фоновые значения скоростей кровотока дистального сосудистого русла верхних конечностей были в пределах нормальных значений в большинстве случаев.

При анализе полученных данных у больных СД 1 типа была выявлена обратная зависимость систолической скорости кровотока от амплитуды агрегации тромбоцитов с АДФ in vitro (2,71±0,9 и 3,91±0,82 Ом при исходно нормальном и сниженном кровотоке соответственно; F-критерий=3,2; р<0,05), а также скорости агрегации тромбоцитов с АДФ (0,57±0,09 и 0,68±0,07 Ом/с соответственно; F-критерий=3,8; р<0,05).

Тенденция к зависимости фоновой скорости кровотока от амплитуды индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов in vitro также была выявлена у пациенток с СД 2 типа (2,4±0,36 и 3,67±0,91 Ом при исходно нормальной и сниженной скорости кровотока соответственно; Е-критерий=2,48; р<0,1). В целом, у больных СД 1 и 2 типов исходные показатели кровотока во многом определялись агрегационной способностью тромбоцитов.

В ответ на холодовую пробу, определяющую эндотелийнезависимую реактивность, у четырех больных СД 1 типа с исходно нормальной скоростью кровотока на кистях было выявлено парадоксальное повышение показателей кровотока на 64,19±21,46%. Парадоксальный прирост кровотока (на 118,05±31,8%) также имел место у всех больных со сниженной исходной скоростью кровотока.

При СД 2 типа парадоксальная реакция в ответ на холодовую пробу отмечалась у всех больных со сниженным фоновым кровотоком на кистях, как и при СД 1 типа, и у 50% больных с нормальной исходной скоростью кровотока (прирост кровотока на 87,64±13,32% и 197,8±28,15% соответственно), т. е. измененный ответ кровотока дистального сосудистого русла верхних конечностей в виде парадоксальной реакции наблюдался у больных СД различных типов.

В группе женщин, страдающих СД 1 типа, с неизмененной исходной скоростью кровотока на кистях парадоксальная реакция при проведении холодовой пробы зависела от морфологических особенностей тромбоцитарного звена гемостаза — среднего объемa тромбоцитов (MPV=9,1 fl и 10,95 fl при снижении кровотока и парадоксальном приросте в ответ на пробу соответственно; F-критерий=5,32; р<0,05) и % крупных тромбоцитов (Р-LCR=0,19 и 0,32 соответственно; F-критерий=5,39; р<0,05).

Что касается больных СД 2 типа, то ответная реакция кровотока на холодовую пробу имела тенденцию к зависимости от уровня антитромбина-Ш в сыворотке крови (125,01±0,9% и 104,20±0,9% при снижении кровотока и парадоксальном ответе на пробу соответственно; Ё-критерий =3,89; р<0,077).

Таким образом, парадоксальная реакция дистального сосудистого русла верхних конечностей в ответ на холодовую пробу у женщин больных СД разных типов в пери- и постменопаузе преимущественно была связана с особенностями морфологической структуры тромбоцитов, их адгезивной и агрегационной способности, причем при СД 2 типа дополнительными факторами являлись изменения в коагуляционном и антикоагуляционном звеньях гемостаза.

При проведении тепловой пробы адекватный прирост кровотока дистального сосудистого русла верхних конечностей у больных СД 1 и 2 типов был зарегистрирован только в двух случаях.

У всех женщин, страдающих СД 1 типа, в ответ на тепловую пробу были выявлены недостаточные и пролонгированные реакции кровотока (прирост кровотока в среднем на 24,17±9,72%).

В группе женщин, страдающих СД 2 типа, в 3 случаях регистрировалась парадоксальная реакция в виде снижения кровотока (в среднем на 36,42±8,36%), а у 4 человек выявлена ареактивность дистального сосудистого русла верхних конечностей в ответ на тепловую пробу.

Обращает на себя внимание тот факт, что вазоконстрикторные реакции кровотока на кистях в ответ на тепловую пробу наблюдались только в группе больных СД 2 типа и имели зависимость от ИМТ (27,69±0,8 и 34,87±0,9 при приросте кровотока и парадоксальном снижении в ответ на пробу соответственно; F=8,98; р<0,01), а также от уровня ТГ (1,07±0,07 и 3,53±0,6 ммоль/л при повышении кровотока и парадоксальной вазоконстрикции соответственно; Е=3,25; р<0,05) и фибриногена (2,93±0,4 и 3,87±0,8 г/л соответственно; Е=10,68; р<0,01) в сыворотке крови.

Результаты исследования показали, что ареактивность дистального сосудистого русла верхних конечностей при проведении тепловой пробы также была связана с изменениями показателей липидного обмена. Отсутствие реакции кровотока на тепловую пробу наблюдалось у больных со сниженным уровнем холестерина ЛПВП в сыворотке крови (1,76±0,07 и 1,26±0,03 ммоль/л при приросте кровотока и ареактивности дистального сосудистого русла соответственно; F=4,06; p<0,05).

При изучении эндотелийзависимой реактивности сосудов на основании пробы с реактивной гиперемией было выявлено, что в группе больных СД 1 типа в большинстве случаев прирост кровотока на кистях был недостаточным и пролонгированным во времени (в среднем повышение скоростных показателей кровотока на 56,6%). У 2 женщин с нормальной исходной скоростью кровотока в ответ на пробу с реактивной гиперемией определялись парадоксальные вазоконстрикторные реакции.

У 59% больных СД 2 типа также регистрировался недостаточный и замедленный прирост кровотока на кистях в ответ на проводимую пробу. В остальных случаях при неизмененных исходных параметрах кровотока наблюдалась пародоксальная вазоконстрикция. Следовательно, эндотелиальная дисфункция выявлялась у всех больных СД как 1, так и 2 типов на основании пробы с реактивной гиперемией.

У женщин, страдающих СД, вазоконстрикторные реакции кровотока в ответ на пробу с реактивной гиперемией были связаны с ИМТ и уровнем липидов в сыворотке крови. Так, у больных СД 1 типа парадоксальное эндотелийзависимое снижение кровотока наблюдалось при достоверно более высоком уровне ТГ (0,90±0,03 и 1,71±0,05 ммоль/л при парадоксальной вазоконстрикции и приросте кровотока соответственно; F=16,03; р<0,01) и Хс ЛПОНП в сыворотке крови (0,42±0,08 и 0,78±0,07 ммоль/л соответственно; F=14,12; p<0,01).

Что касается больных СД 2 типа, то вазоконстрикторные реакции выявлялись при сочетании висцерального типа ожирения с более высоким уровнем ТГ в сыворотке крови, либо сниженным уровнем холестерина ЛИВП по сравнению с остальными женщинами в этой группе (F-критерий=2,86 и 2,6 соответственно; р<0,05).

Следовательно, при проведении пробы с реактивной гиперемией, отражающей эндотелийзависимую реактивность сосудов, эндотелиальная дисфункция была выявлена у всех больных СД 1 и 2 типов.

При исследовании кровотока дистального сосудистого русла стоп у всех без исключения женщин, страдающих СД 1 и 2 типов, зарегистрировалось значительное снижение исходных показателей кровотока, причем достоверных различий в группах больных со сниженными и нормальными показателями кровотока на кистях выявлено не было (табл. 3).

Состояние системы микроциркуляции у женщин в пери- и постменопаузе, страдающих сахарным диабетом

В ответ на холодовую пробу у всех больных СД 1 типа, а также у всех больных СД 2 типа со сниженным фоновым кровотоком на кистях выявлялась ареактивность дистального сосудистого русла стоп. Однако при нормальной исходной скорости кровотока на кистях у больных СД 2 типа в большинстве случаев (72%) регистрировался парадоксальный прирост кровотока стоп. Только у 2 женщин в этой группе наблюдалась ареактивность дистального сосудистого русла нижних конечностей при проведении данной пробы.

При проведении тепловой пробы на стопах у больных СД 1 типа в большинстве случаев (70%) выявлен недостаточный и замедленный прирост кровотока (в среднем на 72,7±20,8%), как и при исследовании дистального сосудистого русла кистей. Только у 3 женщин наблюдалось парадоксальное снижение кровотока (на 28,8±10,2%).

Результаты исследования выявили, что у больных СД 1 типа вазоконстрикторные реакции кровотока дистального сосудистого русла нижних конечностей в ответ на тепловую пробу имеют тенденцию к зависимости от показателей липидного спектра сыворотки крови, как и на верхних конечностях. Парадоксальное снижение кровотока наблюдалось при более высоком уровне общего холестерина (4,75±0,2 и 5,42±0,3 ммоль/л при вазоконстрикции и приросте кровотока соответственно; F=4,44; р<0,09) и холестерина ЛПНП (2,49±0,2 и 2,93±0,4 ммолы/Л соответственно; F=3,75; p<0,1).

Что касается больных СД 2 типа, то у всех женщин со сниженным фоновым кровотоком на кистях и у 36% больных с нормальными исходными показателями кровотока верхних конечностей выявлена ареактивность дистального сосудистого русла стоп в ответ на тепловую пробу. В остальных случаях прирост кровотока был недостаточным и пролонгированным во времени.

Выводы

У всех женщин в пери- и постменопаузе, страдающих СД 1 и 2 типов, определялась эндотелиальная дисфункция сосудистого русла.

Выявлена зависимость фоновых показателей дистального кровотока верхних конечностей от состояния тромбоцитарного звена гемостаза, а сосудистая реактивность при проведении эндотелийзависимых и эндотелийнезависимых проб во многом определялась особенностями липидного обмена.

Кровоток дистального сосудистого русла нижних конечностей страдает в значительно большей степени и раньше, чем кровоток верхних конечностей у больных СД 1 и 2 типов.

В качестве иллюстрации приводится пример больной К. 52 лет, с СД 2, имеющей висцеральный тип ожирения (ИМТ=33,16), дислипидемию. Период постменопаузы — 5 лет.

Фоновая скорость кровотока дистального сосудистого русла, определяемая у ногтевого валика пальцев кистей, была повышенной и составила 11,57 мм/с (рис. 1). В ответ на холодовую пробу на 1 минуте зарегистрировано парадоксальное повышение систолической скорости кровотока дистального сосудистого русла верхних конечностей на 55% (рис. 2). КЗ минуте кровоток не восстановился до исходных значений.

Состояние системы микроциркуляции у женщин в пери- и постменопаузе, страдающих сахарным диабетом

При проведении тепловой пробы на кистях выявлено парадоксальное снижение кровотока на 21% на 1 минуте (рис. 3).

Состояние системы микроциркуляции у женщин в пери- и постменопаузе, страдающих сахарным диабетом

В ответ на пробу с реактивной гиперемией также зарегистрирована парадоксальная вазоконстрикция. Кровоток оставался пониженным и на 3 минуте исследования (рис. 4).

Исходная скорость кровотока стоп была значительно сниженной (1,37 мм/с) (рис. 5). При проведении холодовой и тепловой проб на стопах выявлена ареактивность дистального сосудистого русла (рис. 6).

Состояние системы микроциркуляции у женщин в пери- и постменопаузе, страдающих сахарным диабетом

Таким образом, при исходно повышенной скорости кровотока дистального сосудистого русла верхних конечностей имеют место парадоксальные реакции при проведении как эндотелийнезависимых, так и эндотелийзависимых проб. Кроме того, у больной наблюдается значительное снижение исходного кровотока стоп и ареактивность в ответ на проводимые пробы.

Все статьи

Хирургия, нейрохирургия

Стоматология, ЧЛХ

Эндокринология

Травматология

Флебология, заболевания нижних конечностей

©1992 - 2019 All rights reserved | "Минимакс"