Использование ультразвуковой допплерографии для определения жизнеспособности потемневшего зуба после травматического повреждения: перспективы и ограничения

Когда зуб обесцвечивается и не реагирует на холодовой тест или электроодонтодиагностику (ЭОД) после травматического повреждения, его диагностика может быть затруднена из-за отсутствия надлежащих методов диагностики для оценки его жизнеспособности. В данных отчетах о применении мы надеемся продемонстрировать, что ультразвуковая допплерография может успешно использоваться для оценки жизнеспособности зуба после травмы и поможет сократить применение ненужных эндодонтических методов лечения. Во всех трех описанных случаях зубы изменили цвет после травматических повреждений и показали отрицательную реакцию на холодовой тест и ЭОД. Тем не менее, они показали характерные реакции жизнеспособности при ультразвуковом допплеровском исследовании в течение всего периода наблюдения. В первом случае цвет зуба нормализовался, зуб показал положительную реакцию на холодовой тест и ЭОД через 10 недель после травмы. Во втором случае цвет зуба вернулся к своему нормальному оттенку через 10 недель после травматического повреждения, но остался нечувствительным к холодовому тесту и ЭОД. В третьем случае изменение цвета было успешно вылечено путем отбеливания здорового зуба.

Введение

Жизнеспособность зуба определяется с помощью холодового теста, электроодонтодиагностики (ЭОД), рентгенографического исследования или клинических признаков, таких как изменение цвета зуба. Тем не менее, жизнеспособность зуба можно оценить более точно по кровоснабжению в пульпе по сравнению с другими тестами, такими как холодовой тест и ЭОД, которые фактически оценивают чувствительность нервов. Когда зуб подвергается травматическом повреждению, оценка его жизнеспособности затрудняется, так как зуб иногда не реагируют на холодовой тест или ЭОД из-за пониженной проводимости чувствительных нервов или нервных окончаний. Такая сниженная реакция, по всей видимости, связана с повреждением, воспалением, сжатием или напряженным состоянием апикальных нервных волокон, для возвращения к нормальному функционированию которых требуется приблизительно 8 недель или более.

Изменение цвета зуба может быть вызвано травматическим повреждением. Когда зуб изменяет цвет и не реагирует на холодовой тест или ЭОД после травматического повреждения, его диагностика может быть еще более сложной из-за отсутствия надлежащих методов диагностики для оценки его жизнеспособности. Зуб измененного цвета может полностью или частично вернуться к первоначальному оттенку и полупрозрачности, когда сохраняется его жизнеспособность. Мальгрен и Хюбель сообщили, что цвет был восстановлен в течение 4-6 месяцев у восьми из девяти постоянных зубов с переломом корня и изменением цвета после травмы. Они сообщили, что все зубы восстановили свою нормальную чувствительность после восстановления цвета. Также было описано временное изменение цвета в связи с временным апикальным повреждением (TAB) после вывихов постоянных зубов. Изменение цвета и потеря электрометрической чувствительности нормализовалась, когда появились радиографические данные об устранении TAB. Теме не менее, обычно требуется много времени для подтверждения такого устранения.

Ультразвуковая допплерография использовалась во многих областях медицины в качестве неинвазивного и безрадиационного метода для оценки кровотока в микрососудистых системах. С недавнего времени ультразвук также начали применять в стоматологии. Некоторые исследования показали, что ультразвуковая допплерография предоставляет достаточно информации о микрососудистой системе для лечения зубов.

Недавно Юун и соавторы сообщили, что ультразвуковая допплерография может эффективно использоваться для оценки кровотока в полости пульпы. Они сообщили, что с ее помощью можно измерить снижение скорости кровотока после местной анестезирующей инъекции, содержащей 1:80 000 адреналина. Они также указали на возможность эффективного использования допплеровской системы в диагностике травматических повреждений.

В данной статье представлены три случая, наблюдаемые в течение последних двух лет на Кафедре консервативной стоматологии стоматологической клиники при Университете Йонсей, Сеул, Корея. Вначале у всех трех зубов наблюдалось изменение цвета после травматического повреждения и отрицательная реакция на температурные тесты и ЭОД, но при этом наблюдалась характерная реакция жизнеспособности при исследовании с помощью прибора ультразвуковой допплерографии (MM-Д-K, «Минимакс», Москва, Россия). В первом и втором случаях цвет зубов нормализовался через 10 недель после травмы. В третьем случае изменение цвета зуба было успешно вылечено путем отбеливания. В данном исследовании серии случаев мы надеемся продемонстрировать, что ультразвуковая допплерография может успешно использоваться для оценки жизнеспособности зуба после травмы и поможет сократить применение ненужных эндодонтических методов лечения.

Описание клинических случаев:

Случай 1

47-летняя пациентка обратилась в наше отделение после травматического повреждения верхнего правого бокового резца (зуб № 12). Травма наступила за 3 дня до обращения в нашу клинику вследствие удара кулаком по лицу. Зуб 12 был вывихнут и показал положительную реакцию при перкуссии. Зуб не показал никакой реакции на холодовой тест или ЭОД. Был поставлен диагноз подвывиха, и мы решили подождать и понаблюдать за развитием травмы. Не наблюдалось никакого дискомфорта в течение 2 недель после травмы, при этом не было реакции на температурный тест или ЭОД, а также наблюдалось красноватое изменение цвета (рисунок 1a).

Через 6 недель после травмы у пациентки отсутствовал дискомфорт, но продолжалось изменение цвета и зуб не реагировал на холод или ЭОД. Мы решили использовать прибор для ультразвуковой допплерографии для оценки жизнеспособности пульпы, результат показан на рисунке 1b. Зуб 12 показал типичное пульсирующее изображение, которое представляет собой нормальную жизнеспособную пульпу (рис. 1b). Мы разъяснили результаты и последствия теста пациентке. Мы решили продолжать ждать и наблюдать за зубом, так как пациентка не испытывала никакого дискомфорта, на тот момент ее не беспокоило изменение цвета, и она была готова подождать, чтобы определить, сможет ли зуб восстановиться до нормального состояния без какого-либо лечения. Через 10 недель после травмы зуб приобрел нормальный оттенок и восстановил свои нормальные реакции на холодовой тест и ЭОД (рисунок 1c).

Рисунок 1. (a) В случае 1 изменение цвета зуба № 12 наблюдалось через 2 недели после травмы; (b) результат ультразвукового допплеровского исследования через 6 недель после травмы. Наблюдается типичное пульсирующее изображение, что представляет собой нормальную жизнеспособную пульпу; (c) Через 10 недель после травмы зуб приобрел нормальный оттенок.

Случай 2

30-летняя пациентка обратилась в нашу клинику для дальнейшего лечения травмированных передних зубов. Она получила травму при падении 2 недели назад и посетила местную клинику сразу после травмы. Смещенный зуб № 21 был шинирован с помощью композитной смолы и проволоки от зуба № 13 до зуба № 23, а затем местный дантист направил ее в нашу клинику. На периапическом рентгенографическом изображении корневая и периапикальная области были нормальными (рис. 2а). Зуб №21 показал отрицательные реакции при температурном тесте и ЭОД, положительную реакцию на перкуссию, и розоватое изменение цвета (рисунок 2б). Другие зубы показали нормальные реакции во всех тестах. В ультразвуковом допплеровском исследовании зуб №21 показал нормальную пульсирующую реакцию как у других зубов, кроме того мы услышали ритм пульсации из динамика (рисунок 2в). Через 4 недели после травмы зуб № 21 снова показал нормальную реакцию на перкуссию. В других тестах результаты были такими же, как и при предыдущем визите. Через 6 недель после травмы зуб № 21 по-прежнему демонстрировал розоватое изменение цвета и отрицательные реакции на температурный тест и ЭОД. Через 10 недель после травмы оттенок зуба № 21 вернулся к норме (рисунок 2г). Через 12, 16, 20 и 24 недели после травмы пациентка вообще не испытывала никакого дискомфорта. В ультразвуковом допплеровском исследовании зуб № 21 показал жизнеспособную реакцию, но он не реагировал на холодовой тест или ЭОД. На периапикальном изображении корневая и периапикальная области находились в нормальном диапазоне. Отрицательная реакция сохранялась на протяжении всего периода наблюдения в течение 9 месяцев. На тот момент пациентка была беременна и хотела отложить свой следующий визит до родов.

Рисунок 2. (а) В случае 2 зуб № 21 был шинирован в местной клинике после подвывиха, произошедшего за две недели до того, как пациентка обратилась в нашу клинику. Зуб показал отрицательную реакцию на температурный тест и ЭОД и положительную реакцию на перкуссию (b) Зуб № 21 показал розоватое изменение цвета; (c) В ходе ультразвукового допплеровского исследования зуб №21 показал нормальную пульсирующую реакцию, как у других зубов; (d) Через 10 недель после травмы оттенок зуба № 21 пришел в норму.

Случай 3

22-летняя пациентка обратилась в наше отделение для отбеливания зубов. Она считала, что ее зубы желтоваты, и особенно она была недовольна оттенком зуба № 11, у которого наблюдалось желтовато-коричневое изменение цвета (рисунок За). Она сообщила о травме передних зубов в начальной школе. Пациентка проходила ортодонтическое лечение примерно за 7 лет до обращения. Однако она не знала точно, когда зуб № 11 начал изменять цвет. На рентгенограмме пространство корональной пульпы было облитерировано, но пространство пульпы присутствовало в области корня. Не было радиолюминесценции в периапикальнй области, но вершина корня была слегка укорочена (рисунок 3б). В холодовом тесте зуб № 11 не показывал никакой реакции, хотя иногда пациентка показывала отсроченную реакцию. Зуб не реагировал на ЭОД. В ходе ультразвукового допплеровского исследования зуб № 11 показал изображение и звук, характерные для жизнеспособного зуба (рисунок 3в). Мы решили сначала провести витальное отбеливание зубов, а затем повторно проверить цвет, чтобы решить, необходимо ли проводить восстановительную терапию. Было начато домашнее отбеливание с использованием 15%-ного пероксида карбамида (Opalescence, Ultradent, Саут-Джордан, штат Юта, США). Дополнительное домашнее отбеливание продолжалось только для зуба №11 после того, как пациентка была удовлетворена оттенком других зубов. Спустя примерно 2 месяца отбеливания она была удовлетворена оттенком зуба № 11 и не нуждалась в дальнейшем лечении (рисунок 3г).

Рисунок 3. (а) В случае 3 наблюдалось желтовато-коричневое изменение цвета зуба № 11; (b) Пространство коронковой пульпы было облитерировано, тогда как пульповое пространство присутствовало в области корня. Не наблюдалось радиолюминесценции в периапикальной области, но вершина корня была слегка укорочена; (c) В ультразвуковом допплеровском исследовании зуб №11 показал изображение, типичное для здорового зуба; (d) Пациентка была удовлетворена оттенком зуба №11 после витального отбеливания.

Обсуждение

Розовое изменение цвета, которое может произойти в течение 2 - 3 дней после травматического повреждения, вызвано разрывом капилляров и высвобождением эритроцитов в полость пульпы. Гемолиз приводит к диффузии гемоглобина в зубные канальцы, вследствие чего цвет зуба может изменяться от розоватого до серовато-синего. Может возникать некоторое затухание серо-голубого оттенка, когда сохраняется кровоснабжение пульпы и пульпа выживает.

В первом случае ультразвуковая допплерография показала типичное пульсирующее изображение, когда зуб не реагировал на холодовой тест и ЭОД на ранней стадии после травматического повреждения. В ходе наблюдения допплеровское исследование продолжало демонстрировать жизнеспособное изображение, но зуб все еще не реагировал на два других теста. Зуб восстановил свой оттенок через 10 недель после травматического повреждения, а его реакция на холодовой тест и ЭОД нормализовалась. Данное наблюдение согласуется с предыдущими отчетами, в которых указывалось, что цвет нормализовался, когда зубы восстанавливали свою жизнеспособность, и демонстрирует, что ультразвуковая допплерография может успешно применяться для определения жизнеспособности зубов в период, когда они не реагируют на холодовой тест и ЭОД после травматического повреждения. Ультразвуковая допплерография может помочь сократить применение ненужных эндодонтических процедур, которые могут применяться из-за отсутствия надлежащих методов диагностики после травматического повреждения.

В первом и втором случаях потребовалось 10 недель, чтобы восстановить цвет зуба и реакции на холодовой тест и ЭОД. Данный результат согласуется с предыдущим исследованием, в котором цвет был восстановлен в течение 4-6 месяцев после перелома корня, что привело к изменению цвета зубов после травмы. Второй случай был интересен тем, что цвет вернулся к норме через 10 недель после травмы, но зуб не реагировал на холодовой тест и ЭОД даже через 9 месяцев после травматического повреждения, хотя с самого начала зуб демонстрировал стабильное жизнеспособное изображение при допплеровском исследовании. Ложноположительные реакции в ультразвуковом допплеровском исследовании пока не изучены. В настоящем исследовании использовался ультразвуковой допплеровский зонд с частотой 20 МГц. Частота ультразвука очень важна, поскольку она определяет глубину проникновения ультразвуковой волны. Несмотря на то, что сообщалось об эффективном проникновении в эмаль и дентин на частоте 20 МГц и определении кровотока в пульповых пространствах, можно было бы определить кровоток вне пульпового пространства, если толщина твердой ткани очень тонкая. Потенциал ложно положительных реакций при использовании ультразвукового допплеровского зонда требует дальнейшего изучения. Во втором случае для проверки реального сохранения жизнеспособности, которое может быть подтверждено положительной реакцией на холодовой тест и ЭОД, необходимо длительное наблюдение. Тем не менее, в данном случае зуб вернулся к своему нормальному оттенку через 10 недель после травматического повреждения, что свидетельствует о сохранении кровоснабжения и выживании пульпы. Для восстановления нервного волокна может потребоваться больше времени. Для определения того, являются ли результаты теста истинными или ложноположительными, требуется дальнейшее наблюдение.

В третьем случае пациентка не реагировала на холодовой тест и ЭОД, хотя иногда она проявляла неясную положительную отсроченную реакцию на холодовой тест. Холодовой тест зависит от гидродинамического движения жидкости в дентинных канальцах, что стимулирует А-волокна. Зубы с кальцинированным пульповым пространством могут иметь нормальную и здоровую пульпу, но холодовые раздражители не могут стимулировать нервные окончания из-за изолирующего эффекта более толстого слоя дентина, что является следствием образования вторичного и реактивного дентина. Эрманн сообщил, что ЭОД особенно эффективна для пожилых пациентов и зубов, которые имеют ограниченное движение жидкости через дентинные канальцы в результате уплотнения дентина и петрификации пульпового пространства, так как в этих ситуациях температурные тесты пульпы обычно не дают должного результата. Клейн сообщил, что пациентка вряд ли покажет реакцию на холодовой тест, но может дать реакцию при ЭОД, если пространство пульпы было значительно кальцинировано. В данном случае часто требовалось подавать больше электрического тока в пульпу, чтобы вызвать реакцию, так как наблюдалось увеличение слоя дентина и уменьшение полости пульпы или ее фиброз. В третьем случае зуб №11 был диагностирован как жизнеспособный зуб на основании результатов ультразвукового допплеровского исследования, поскольку он демонстрировал последовательный положительный признак в течение всего периода наблюдения. В данном случае пространство корональной пульпы было облитерировано, тогда как пространство пульпы присутствовало в области корня. Поскольку наконечник ультразвукового допплеровского зонда располагался апикально, была возможность определить кровоток в корневом канале. Кроме того, пациентка показала реакцию на холодовой тест, хотя реакция был отсроченной и непоследовательной. Для дальнейших исследований нам нужно больше случаев и исследований, связанных с применением ультразвуковой допплерографии.

Другими методами оценки сосудистой массы пульпы являются лазерная допплерография и пульсоксиметрия. В лазерной допплерографии для передачи света в кровеносные сосуды пульпы через структуру зуба используется лазер, а в пульсоксиметрии для той же цели используется красный и инфракрасный световой луч. Тем не менее, изменение цвета, вызванное осаждением кровяных пигментов в травмированном зубе, может препятствовать проникновению света как при лазерной допплерографии, так и при пульсоксиметрии. Ультразвуковая волна, используемая в приборе ультразвуковой допплерографии, может определить кровоток независимо от изменения цвета коронки, поэтому данная процедура может быть более полезна при исследовании зубов с измененным цветом.

Выводы

Изменение цвета зубов после травматического повреждения было устранено, когда в ходе ультразвуковой допплерографии было получено типичное пульсирующее изображение, что означает нормальную жизнеспособную пульпу. Ультразвуковая допплерография может являться эффективным инструментом для оценки жизнеспособности зубов, когда холодовой тест и ЭОД дают недостаточно информации, особенно после травматического повреждения. Однако для повышения клинической надежности использование ультразвуковой допплерографии требует дальнейших исследований на потенциально ложно положительные и отрицательные реакции.

Подтверждение

Настоящий отчет о клинических случаях является частью исследования при поддержке Программы фундаментальных научных исследований Национального исследовательского фонда Кореи (NRF), финансируемого Министерством образования, науки и технологий (2011-0021235).

Конфликт интересов: не сообщалось о потенциальном конфликте интересов в отношении данной статьи.

Скачать оригинальный текст этой статьи