Состояние микроциркуляции и функции эндотелия у беременных с хронической артериальной гипертензией в зависимости от I/D-полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента

Изучено состояние тканевого кровотока и функции эндотелия у беременных с хронической артериальной гипертензией (ХАГ) в динамике гестации в зависимости от I/D-полиморфизма гена ангиотензинпревращаю-щего фермента (АПФ, АСЕ). Обследовано 98 беременных в I и III триместрах, из которых 64 больных ХАГ и 34 здоровых. Оценка скоростных показателей кровотока в сосудах кожи и эндотелийзависимой вазодилятации (ЭЗВД) выполнена с помощью ультразвуковой допплерографии с частотой излучения 25 МГц. I/D-полиморфизм гена ACE типировали методом анализа полиморфизма длин амплификационных фрагментов. Активность АПФ в плазме крови определяли иммуноферментным методом. Установлено, что скоростные характеристики и показатели ЭЗВД увеличиваются по мере прогрессирования гестации в обеих группах беременных. Нарушение функции эндотелия у больных ХАГ проявляется снижением показателей ЭЗВД, прогрессирующим к III триместру. Наибольшая активность АПФ отмечается у носителей генотипа DD-полиморфизма I/D-гена АСЕ, среди которых у больных ХАГ проявления эндотелиальной дисфункции наиболее выражены.

Введение

Хроническая артериальная гипертония (ХАГ) у беременных представляет серьезную междисципли нарную медико-социальную проблему, связанную с крайне неблагоприятным влиянием высокого артериального давления (АД) на здоровье матери, плода и новорожденного. Периферическая вазодилятация и ангиогенез являются важнейшими компонентами физиологической адаптации к беременности. Вместе с тем в условиях ХАГ материнский организм сохраняет компенсаторный потенциал, направленный на поддержание адекватной микроциркуляции и функции эндотелия. Однако это бывает в полной мере возможным только при отсутствии поражения органовмишеней и присоединения к ХАГ гестоза. Тканевая перфузия находится под влиянием циркулирующих и тканевых компонентов ренинангиотензин-альдостероновой системы (РААС). При физиологической беременности концентрация всех факторов РААС увеличивается, и только активность ангиотензинпревращающего (АПФ) фермента уменьшается. Вместе с тем нормальной гестации сопутствует снижение тканевой чувствительности к прессорным влияниям РААС, тогда как нарушение рецепции лежит в основе гипертензивных расстройств у беременных. Установлена генетическая неоднородность РААС, однако в этой связи остается неясным, влияет ли этот полиморфизм на особенности микроциркуляции и проявление эндо-телиальной дисфункции у беременных, страдающих ХАГ.

Цель исследования

Изучить состояние микроциркуляции и функции эндотелия у беременных, страдающих ХАГ, в динамике гестации в зависимости от I/D-полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента.

Материал и методы исследования

Обследованы 98 беременных, из которых 64 больных ХАГ (гипертонической болезнью I–II стадии) и 34 здоровых беременных (контрольная группа). Исследования выполнены в I (7−12 недель) и III (29−37 недель) триместрах беременности. Средний возраст в группах ― 29,3±6,7 и 26,7±4,2 года соот-ветственно. Среднесуточное систолическое АД у больных ХАГ составило 131,43±3,86 и 106,23±4,05мм рт. ст. у здоровых беременных, а среднесуточное диастолическое АД ― 80,22±4,15 и 64,38±1,7 мм рт. ст. (все p<0,05). Больные получали гипотензивную терапию для достижения целевых значений АД и с учетом безопасности препаратов. Критерии ис-ключения ― III стадия гипертонической болезни, симптоматическая гипертония, сахарный диабет.

Для оценки скоростных показателей кровотока использовали постоянноволновую высокочастотную ультразвуковую допплерографию с помощью прибо-ра «Минимакс-Допплер-К» (ООО «СП-Минимакс», Санкт-Петербург, РФ), снабженного датчиком с частотой излучения 25 МГц. Исследование проводилось в области ногтевого валика среднего пальца кисти. Анализировали Vs ― максимальную систолическую скорость кровотока по кривой максимальной скорости (см/с). Для оценки эндотелийзависимой вазодилятации (ЭЗВД) использовалась ишемическая проба. Для этого на плечо накладывалась манжетка манометра, в которой нагнеталось давление до момента исчезновения спектра кровотока на мониторе аппарата. Компрессия плечевой артерии продолжалась 3 минуты. Запись допплерограммы после декомпрессии выполнялась через 30 секунд, 1, 2, 3, 4 и 5 минут.

Для типирования I/D-полиморфизма гена ангио-тензинпревращающего фермента (АСЕ) выделение тотальной геномной ДНК пациенток из 100 мкл цельной венозной крови, стабилизированной ЭДТА, проводили сорбентным методом с использованием набора «Diatom DNA Prep 100» (ООО «Лаборатория «Изоген», РФ). I/D-полиморфизм Alu-повтора в 16 интроне (rs4340)-гена ACE типировали методом ана-лиза полиморфизма длин амплификационных фраг-ментов с помощью набора реагентов «АмплиКит-ACE» (ООО «АмплиКит», Санкт-Петербург, РФ) с детекцией в агарозном геле. Активность АПФ в плазме крови определяли иммуноферментным ме тодом («BCM Diagnostics», США).

Статистическая обработка материала выполнена с помощью пакета SPSS 16.0 for Windows (SPSS Inc., США). Распределение генотипов проверяли на соответствие закону Харди–Вайнберга. Частота генотипов и аллелей оценена критерием χ2. Данные представлены в виде M±σ. Для оценки статистиче-ской значимости различий применен дисперсионный анализ с последующим проведением множествен-ных сравнений, включавшим критерии Даннета для равных и неравных дисперсий. Различия считались значимыми при p<0,05.

Результаты и их обсуждение

Показатели линейной скорости кровотока в сосу-дах кожи у здоровых беременных увеличивались по мере прогрессирования гестации от I к III триместру (p>0,05) (табл.1).

Значения линейной скорости кровотока у здоровых беременных и больных с хронической артериальной гипертензией при ишемической пробе, см/с

Эти особенности микроциркуляции отражают механизмы гемодинамической адаптации к физиологической беременности, сопровождающие снижение общего периферического сопротивления сосудов. Показатели ЭЗВД у беременных в III триместре составили 21,4±4,7 % и превысили значения (15,3±2,3 %) в начале беременности (p=0,03). Время достижения фоновых скоростей кровотока в постишемическом периоде в I триместре 2 минуты, а в III ― 4 минуты. Подобные свойства, характеризующие реактивную гиперемию, связаны с высокой активностью сосудорасширяющих стимулов на фоне депрессии нейрогенных и системных вазоконстрикторов на кожные сосуды в динамике нормальной гестации. Скорость тканевой перфузии у больных ХАГ также увеличивалась при прогрессировании беременности (p>0,05) (табл. 1). ЭЗВД в III триместре гестации составила 14,6±1,9 % и была более выраженной, чем в I триместре, ― 10,1±2,1 % (p=0,06). Фоновые показатели Vs у больных на протяжении всей беременности статистически значимо не отличались от группы контроля. Напротив, показатели ЭЗВД и скорость кровотока в 1, 2 и 3 минутах постишемического периода у здоровых в III триместре превосходили таковые у больных ХАГ (p<0,05). Продолжительность гиперемии среди больных во время беременности не изменялась и составила 2 минуты, что оказалось вдвое меньшим при сравнении со здоровыми в III триместре. Видимо, в данном случае играет роль повышенная чувствительность эндотелия сосудов у больных ХАГ к вазопрессорам, таким как нейропептиды, ангиотензин II, эндотелин-1, которые активнее, чем у здоровых беременных, вызывают ответную вазоконстрикцию, сокращая время реактивной гиперемии. Уменьшение значений ЭЗВД при гипертонии является проявлением эндотелиальной дисфункции. Однако существует мнение, что увеличение вазодилятации, напротив, относится к предикторам эндотелиальных нарушений, предшествующих повышению АД у беременных и сопутствующих гипертонии, а также увеличивающих риск развития сердечно-сосудистых заболеваний после родов.

Распределение частот генотипов и аллелей у здоровых беременных и при ХАГ для I/D-полиморфизма гена АСЕ соответствовало закону Харди-Вайнберга. Частота генотипов и аллелей изучаемого полиморфизма в группах достоверно не различалась. Генотип DD отмечен у 8 (23,5 %) здоровых беременных и среди 18 (28,1 %) больных ХАГ, ID ― 15 (44,1 %) и 32 (50,0 %), II ― 11 (32,4 %) и 14 (21,9 %) соответственно. Аллель D ― 31 (45,6 %) и 68 (53,1 %), I ― 37 (54,4 %) и 60 (46,9 %) соответственно. Полученные результаты согласуются с мнением, что роль I/D- полиморфизма АСЕ для возникновения гипертонической болезни остается предметом дискуссий, тогда как связь DD-генотипа этого полиморфизма с гестозом вполне установлена. Активность АПФ в плазме крови и фенотипические показатели функции эндотелия в зависимости от I/D-полиморфизма гена АСЕ представлены в табл. 2 и 3.

Активность ангиотензинпревращающего фермента в зависимости от I/D-полиморфизма гена ACE у здоровых беременных и больных хронической артериальной гипертензией, Ед/л

Эндотелийзависимая вазодилятация сосудов кожи в зависимости от I/D-полиморфизма гена ACE у здоровых беременных и больных хронической артериальной гипертензией, %

Активность АПФ не изменялась у здоровых беременных в динамике гестации, однако в подгруппе носителей DD-генотипа она была выше при сравнении с гетерозиготным вариантом и II гомозиготами (p<0,05). Однако это не повлияло на ЭЗВД, которая в подгруппах генотипов как в I, так и в III триместрах статистически значимо не различалась. Вместе с тем, у здоровых небеременных женщин отмечается высокая корреляция между активностью АПФ и функцией эндотелия. Видимо, во время нормальной беременности определяющим является доминирование нейрогенных и циркулирующих депрессорных влияний на регуляцию кровообращения в коже.

У больных ХАГ активность АПФ увеличивалась по мере прогрессирования гестации (p=0,1), однако ее показатели значимо не превысили значений, полученных у здоровых беременных. Распределение активности АПФ в подгруппах генотипов I/D-полиморфного маркера гена АСЕ соответствовало группе контроля. Однако носители DD-генотипа среди больных ХАГ показали наименьшие значения ЭЗВД в сосудах кожи при сравнении с подгруппами других генотипов и здоровыми беременными (p<0,05). В этой связи необходимо учесть, что реактивная кожная гиперемия является нейрогенной реакцией, опосредованно запускающей каскад синтеза оксида азота эндотелием сосудов. С другой стороны, артериальную гипертензию у беременных сопровождает состояние симпатической гиперактивности.

Учитывая синергизм вегетативной нервной системы и РААС, можно предположить, что тканевая чувствительность к прессорным факторам при ХАГ оказывается более выраженной и проявляется нарушением функции эндотелия. Таким образом, I/D-полиморфизм гена АСЕ влияет на особенности микроциркуляции и формирование эндотелиальной дисфункции при ХАГ у беременных.

Выводы

1. Скоростные характеристики в сосудах микро-циркуляторного русла и показатели ЭЗВД увеличи-ваются по мере прогрессирования беременности.

2. Нарушение функции эндотелия у больных ХАГ проявляется снижением показателей ЭЗВД и продол-жительности времени реактивной гиперемии.

3. Наибольшая активность АПФ отмечается у но-сителей генотипа DD-полиморфизма I/D-гена АСЕ.

4. Выраженность эндотелиальной дисфункции у больных гипертонией зависит от I/D-полиморфизма гена АСЕ, где наиболее низкие значения ЭЗВД уста-новлены у носителей DD-генотипа.