Минимакс - Доказательная медицина

Современные методы оценки микроциркуляции в эфферентной терапии при лечении больных с атеросклерозом

Авторы статьи:

Современные методы оценки микроциркуляции в эфферентной терапии при лечении больных с атеросклерозом
СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, кафедра факультетской хирургии, “ООО" Минимакс, кафедра патфизиологии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова

Социальная значимость проблемы лечения больных с атеросклерозом связана не только с их большой распространенностью, но и с неблагоприятным прогнозом, как в отношении развития критической ишемии, так и жизни больных.

В основе патогенеза ишемии тканей является артериальный стеноз или окклюзия ухудшающие артериальный приток на таком протяжении, что несмотря на компенсаторные механизмы, т.е. формирование коллатералей. внутренние потребности периферической микроциркуляции не могут быть удовлетворены.

Целью работы являлось: оптимизировать результаты лечения при использовании экстракорпоральных методов гемокоррекции и детоксикации.

Работа выполнялась на базе городского центра экстракорпоральной очистки крови, больница Св. Георгия.

Для осуществления контроля за эффективностью лечения использовали прибор "Минимакс-допплер К". датчик 20-25 МГц.

Социальная значимость проблемы лечения больных с различными проявлениями атеросклероза связана не только с большой распространенностью таких заболеваний, но и с неблагоприятным прогнозом, как в отношении развития критической ишемии тканей и органов, так и жизни больных. Последнее обусловлено наличием у подавляющего большинства пациентов сочетанного поражения коронарных, прецеребральных и магистральных артерий сосудов нижних конечностей. Уровень заболеваемости генерализованным атеросклерозом остается высоким и не имеет тенденции к снижению.

По данным Всероссийского научно-исследовательского центра профилактической медицины (Р.Г.Оганов 1994 год) в нашей стране из-за поражения церебральных артерий умирает 25% мужчин и 39% женщин. В структуре общей смертности взрослого населения более 50% занимает ИБС. Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) страдает, приблизительно 3% населения (Покровский А.В., Кошкин В.М., Коваленко В.И., 1989 г.). Выживаемость больных с ХОЗАНК в 3-летний период составляет в среднем 86,3%, 5-летний — 77,4%, 10-летний -55,8%. Процент выживания выше у больных, имеющих единичные стенозы, чем у больных с многоуровневым поражением.

Атеросклерозом могут поражаться артерии как отдельных жизненно-важных органов, так и в их разных сочетаниях. Постепенно или внезапно формируется критическая ишемия жизненно-важного органа или конечности. Так, например, длительное консервативное ведение пациентов хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и неуклонное прогрессирование атеросклероза часто приводит не только к стойкой потере трудоспособности и инвалидизации, но и имеет неблагоприятный прогноз в отношении жизни больных.

Значительно увеличился за последнее время процент больных моложе 50 лет, находящихся в трудоспособном возрасте, страдающих генерализованным атеросклерозом, что определяет актуальность проблемы.

Понимание главных патофизиологических изменений при критической ишемии существенно для оптимального лечения пациентов.

В результате прогрессирования атеросклероза происходит нарушение макроциркуляции, что ведет к ухудшению микроциркуляции и снижению перфузионного давления в ишемизированных участках, усугубляющихся частым наслоением тромбообразования. Локальный тромбоз может быть результатом активации тромбоцитов и лейкоцитов, т.к. они входят в контакт с изъявленной или поврежденной атеросклеротической бляшкой, что сопровождается разрегуляцией местных антитромботических защитных механизмов.

Причиной возникновения критической ишемии тканей является артериальный стеноз или окклюзия, ухудшающие артериальный приток на таком протяжении, что, несмотря на компенсаторные механизмы, т.е. формирование коллатералей, внутренние потребности периферической микроциркуляции не могут быть удовлетворены, что обычно обусловлено мультифокальным поражением.

Таким образом, в основе патогенеза хронической ишемии лежат нарушения тканевой и общей гемодинамики и выраженные анатомические изменения в микроциркуляторном русле. Поэтому очень важно на всех этапах лечения производить тщательный контроль за состоянием магистрального сосудистого русла, а также за адекватностью перфузии тканей на микроциркуляторном уровне; определении, как тяжести ишемических расстройств, так и эффективности проводимого лечения.

Выделяют три основных взаимосвязанных механизма системных расстройств микроциркуляции:

1. Нарушения центральной гемодинамики, сопровождающиеся изменением перфузионного давления, скорости и структуры кровотока, деформацией сосудов микроциркуляторного русла;

2. Нарушения реологических свойств крови, вследствие гемоконцентрации, внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови, внутрисосудистого свертывания крови с последующей блокадой капиллярного кровотока;

3. Структурно-функциональные нарушения эндотелия, приводящие к адгезии лейкоцитов, тромбозу, увеличению проницаемости сосудов.

В некоторых случаях, гемодинамическое значение артериального поражения может сопровождаться хронической венозной недостаточностью или снижением сердечного выброса. Хроническая венозная недостаточность, сопровождающаяся затруднением венозного оттока, в свою очередь, способствует частичной компенсации артериальной недостаточности за счет улучшения перфузии в ишемизированных участках застойной кровью. Лечение таких пациентов представляет одну из наиболее сложных проблем, так как всегда связано с наличием тяжелой интоксикации, ведущей к истощению больных. Это усугубляет имеющиеся расстройства сердечной деятельности, и, в свою очередь, усугубляет артериальную недостаточность конечностей.

Несмотря на многочисленные предложения, касающиеся методов нехирургического лечения этой патологии, эффективность их не всегда удовлетворительна. В связи с этим все чаще используют альтернативные пути воздействия на различные патогенетические механизмы развития и прогрессирования атеросклероза. Широкое применение в клинической практике нашли в последнее время методы эфферентной терапии, которые, как показали многочисленные клинические исследования, оказывают выраженный лечебный эффект при рефрактерности больного к проводимой консервативной терапии, позволяют оказывать щадящее воздействие на организм, не вызывая структурно-функциональных нарушений на микроциркуляторном уровне, и положительно воздействуют на патологический процесс.

Чтобы воздействовать с помощью эфферентных методов на организм человека с профилактической или лечебной целью, необходимо четко представлять себе характер такого воздействия, в частности, влияние этих методов на состояние макро- и микро- гемодинамики, быстроту возникновения изменений, длительность сохранения эффекта. Необходим метод контроля, который позволил бы точнее подобрать способ воздействия, а также поэтапное его сочетание с другими методами лечения.

Целью работы являлось: оптимизировать результаты лечения больных с генерализованным атеросклерозом при использовании экстракорпоральных методов гемокоррекции и детоксикации, оценить изменения тканевой и общей гемодинамики при лечении больных с различными проявлениями атеросклероза и повысить эффективность используемых эфферентных методов.

При этом приходилось решать комплекс задач:

1. Коррекция грубых нарушений липидного обмена, путем удаления атерогенных липопротеидов

2. Борьба с интоксикацией, посредством коррекции состава и свойств циркулирующей крови и удаления эндотоксинов, образующихся в ишемизированных тканях

3. Улучшение общей гемодинамики

4. Коррекцию тканевого кровотока, путем улучшения микроциркуляции в ишемизированных участках тканей, т.е. улучшения перфузии тканей и органов

В ходе лечения использовали методы эфферентной терапии:

1. Плазмаферез

2. Фотомодификацию аутокрови (внутрисосудистое ультрафиолетовое облучениекрови)

Плазмаферез проводили на специальных аппаратах (фракционаторах крови). Объём удаленной плазмы в среднем составлял 25-30% ОЦП (200-900 мл), интервал между процедурами составлял 2-7 дней. Плазмоэксфузию компенсировали физиологическим раствором натрия хлорида, а при больших объёмах удаленной плазмы — альбумином или донорской плазмой с реополиглюкином.

Основным показанием к проведению лечения с использованием плазмафереза являлись:

1. Выраженные изменения липидного спектра и реологических свойств крови, которые выявляются у 2/3 больных с ИБС и хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей,

2. Рефрактерность этих больных к длительно проводимой медикаментозной терапии,

3. Невозможность из-за наличия противопоказаний или индивидуальной непереносимости назначить адекватную лекарственную терапию

В целом механизмы лечебного действия плазмафереза можно разделить на две группы:

1. Прямое действие — удаление избытка компонентов плазмы: атерогенных липопротеидов, фибриногена, парапротеинов; коррекция вязкости и агрегатного состояния крови, элиминация из крови эндотоксинов.

2. Опосредованное действие: коррекция гемостатического потенциала крови, деблокирование рецепторов клеток и, вследствие этого, повышение чувствительности организма к медикаментозной терапии; деблокирование органов детоксикации — печени, почек, легких.

Противопоказания к использованию экстракорпоральных методов считаются:

А. Абсолютными при терминальном, агонирующем состоянии больного.

В. Относительными при:

1. Наличии источника хирургического кровотечения

2. Наличии потенциальных источников кровотечения

3. Наличии не санированного очага инфекции, острая стадия инфекционных и гнойно-воспалительных процессов

4. Крайней степени недостаточности кровообращения

5. Мультифокальном атеросклерозе с поражением четырёх артериальных бассейнов (прецеребральных, коронарных, висцеральных артерий и артерий нижних конечностей)

6. Гипотонии ниже 90/60 мм рт.ст

7. Миопии высокой степени (более — 6 р)

8. Периоде менструации у женщин

В лечении больных с ХОЗАНК использовали внутрисосудистое ультрафиолетовое облучение аутокрови на аппарате ОВК-3 в дозе 1-2 мл/кг массы тела.

Аутокровь, облучённая ультрафиолетовым светом облегчает оксигенацию циркулирующей крови, оказывает бактерицидное воздействие, благоприятно влияет на утилизацию кислорода и обменные процессы в тканях, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, стимулирует гуморальный и клеточный иммунитет, модулирует пролиферативные процессы в организме.

Новые технические разработки позволяют улучшить понимание кожной микроциркуляции, которая является патологической тканевой мишенью у большинства пациентов с критической ишемией конечностей.

Микроциркуляторное русло первым реагирует на любые внешние и внутренние воздействия на гомеостаз организма. Сейчас существует множество методик исследования микроциркуляции. Наибольшую популярность среди отечественных и зарубежных исследователей имеет в настоящее время метод лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ).

С целью оценки эффективности проведения консервативной реологической терапии в 1995-1996 году для исследования микроциркуляции мы использовали лазерный анализатор капиллярного кровотока — прибор ЛАКК-01, разработанный НПО "Астрофизика" и НПП "Лазма" г. Москва.

Исследовали группу больных с генерализованным атеросклерозом, с преимущественным поражением артерий нижних конечностей — 44 человека Средний возраст обследуемых составил 49,1+2,4 лет и колебался от 33 до 75 лет. Среди них было 29 мужчин и 15 женщин. Контрольную группу составили 40 здоровых пациента из них 26 мужчин и 14 женщин.

ЛДФ производится при помощи лазерной спектроскопии, а измерения оцениваются с помощью показателя микроциркуляции (ПМ): ИМ=Vэр.HtNk Природа ПМ достаточно сложна: этот показатель включает три основных параметра, определяющих уровень капиллярного кровотока: скорость движения эритроцитов (Vэр), капиллярный гематокрит (Ht и плотность функционирующих капилляров (Nк).

Прямые экспериментальные данные, полученные А.В. Приезжаевым с соавт. 1989 г., с помощью метода оптической денситометрии микрососудов in vivo, показали, что по мере разветвления микрососудов показатель гематокрита в них снижается (гематокрит в крупных сосудах составляет 40-45%) и достигает в капиллярах 8-9%.

Входящие в состав ПМ характеристики капиллярного кровотока тесно взаимосвязаны между собой, но имеют различную размерность, поэтому, полученные в результате измерений, величины рассматриваются как полуколичественные основные характеристики и выражаются в произвольных условных единицах или перфузионных единицах (ПЕ). При измерении ПМ в заданном интервале времени с помощью ЛАКК-01 на тыле стопы пациентов с ХОЗАНК регистрировались линейные и воспроизводимые записи (Рис. 1).

Современные методы оценки микроциркуляции в эфферентной терапии при лечении больных с атеросклерозом

Наиболее объективный и тонкий путь оценки этих характеристик основан на быстром компьютерном преобразовании Фурье — или диаграмме превалирующей частоты. При умеренной ишемии нормальная низкочастотная (НЧ) вазомоторная активность колебательных движений преобладает (Рис.2), с возрастанием тяжести ишемии распространение высокочастотных (ВЧ) компонентов возрастает (Рис.3). Соответственно сердечные пульсации, присутствующие у пациентов с умеренной тяжестью болезни, исчезают. Полный паралич сосудов с чрезвычайно низкой амплитудой микроциркуляторных изменений и отсутствием периодических изменений наблюдается при наиболее тяжёлой ишемии.

Современные методы оценки микроциркуляции в эфферентной терапии при лечении больных с атеросклерозом

Факт преобладания ВЧ волн в областях с критической ишемией, м.б. объяснён чрезвычайно низким артериовенозным градиентом давления. Возможно, мелкие венулы включают стандартную площадь для лазерного доплеровского анализатора. При окклюзирующих артериальных заболеваниях имеется 2 главных сопротивления току крови: первый находится в коллатеральных сосудах, второй в артериолах. Известно, что дистальнее окклюзии, артериальное давление снижается. Артериоло-венозный градиент падает. При минимальном градиенте давления, типичном для тяжелой ишемии, колебания дыхательного давления в больших венах могут влиять на венулярный поток. У здоровых людей, у которых присутствуют ВЧ волны, артериолярное сопротивление току крови вероятно высоко. Узкие вазоспазмированные артериолы являются причиной замеченного необычного скачка прекапиллярного давления, понижающего артериоло-венозный его градиент до близких значений, наблюдаемых при ишемии. При расширенных артериолах микрососудистое давление высоко и не позволяет изменениям давления при дыхании влиять на микрососудистый поток.

Для оценки состояния макрогемодинамики параллельно производили ультразвуковой доплеровский контроль на приборе "Биомед", датчиком 8 МГц.

Ультразвуковая и лазерная допплерография является одним из наиболее достоверных, доступных и безопасных неинвазивных методов диагностики и изучения кровотока Метод позволяет исследовать основные параметры кровотока: линейную и объемную скорости, направление тока крови в макро — и микрососудах.

*С апреля 2000 года работа проводилась на базе городского центра экстракорпоральной очистки крови — больница Св.Георгия.

При лечении пациентов с различными проявлениями атеросклероза с помощью методов эфферентной терапии для осуществления контроля за эффективностью лечения мы использовали прибор "Минимакс-допплер К", разработанный фирмой ООО СПб "Минимакс" в 1995 году. Прибор позволяет оценить изменения перфузии тканей и диагностировать степень артериальной недостаточности (процент стенозирования магистральных артерий), в то же самое время, значительно снизить трудоемкость исследования.

Проводилось мониторирование микроциркулятоных изменений при тех или иных эфферентных методах воздействия для осуществления контроля за эффективностью лечения: правильным подбором кратности и длительности воздействия, дозы препаратов при применении трансфузионных сред и адекватной направленности воздействия.

По сравнению с лазерной, ультразвуковая допплерография имеет ряд преимуществ: звуковой и визуальный контроль установки датчика в точке локации, возможность определения по форме кривой типа сосудов, а по спектру — распределение частиц крови с разными скоростями по сечению исследуемого сосуда.

В отличие от прозвучивания магистральных сосудов, когда врач прослушивает датчиком крупный единичный или средний сосуд и получает венозную или артериальную спектральную картину кровотока, в случае прозвучивания датчиком микроциркуляторного участка ткани мы фиксируем интегральные гемодинамические характеристики данного среза ткани.

Для исследования микроциркуляторного русла использовали 20МГц датчик. При этом огибающая кривая имеет сглаженный, пульсирующий вид, звук — напоминает звучание морского прибоя, цветовой спектр — смешанный артериовенозный.

Программа, разработанная для аппарата, обеспечивает возможность выбора области исследования, конкретного сосуда или участка тела, диаметра исследуемого сосуда. При исследовании микрососудов, получение наибольшего сигнала свидетельствовало о правильном выборе точки локации.

Мониторинг микроциркуляторных изменений проводили группе больных с генерализованным атеросклерозом, с преимущественным *поражением артерий нижних конечностей — 49 человек. Средний возраст обследуемых составил 48,5 лет+/-2,1 лет и колебался от 32 до 75 лет. Среди них было 34 мужчины и 15 женщин. Контрольную группу составили 44 здоровых пациента (доноры плазмы крови) без каких-либо проявлений атеросклероза. В процессе исследования использовали следующие, на наш взгляд наиболее удобные, точки локации: ногтевой валик пальцев кистей и стоп, красная кайма губ.

Было выявлено, что при преобладании явлений критической ишемии возрастает венозный компонент — звук становится более дующим или исчезает совсем, спектр более приближается к венозному, огибающая принимает ещё более сглаженный вид, ослабевает сила сигнала, приближается к изолинии (Рис.4-5).

Современные методы оценки микроциркуляции в эфферентной терапии при лечении больных с атеросклерозом

С целью определения макрогемодинамики осуществляли локацию: на лучевой артерии, на заднеболь-шеберцовой артерии с последующим определением лодыжечно-плечевого индекса. С целью оценки эффективности применяемой методики эфферентной терапии, измерения проводили до и после процедуры в одних и тех же точках.

Оценивали изменение количественных показателей кровотока для определения реакции микроциркуляторного русла пациента на данный способ лечения.

При проведении курсового лечения методом плазмафереза у пациентов с генерализованным атеросклерозом было выявлено: форма допплерограмм при локации микрососудов отличается от таковой в группе контроля снижением амплитуды систолической и диастолической волны сердечных сокращений. После проведения процедуры амплитуда как у больных, так и в контрольной группе увеличивается. При локации заднебольшеберцовой артерии у больных с ишемией наблюдается снижение амплитуды, расширение реверсионной фазы диастолы, расщепление и уплощение систолического пика. После проведения процедур мы видим увеличение амплитуды систолической и диастолической волны (Рис.6).

Современные методы оценки микроциркуляции в эфферентной терапии при лечении больных с атеросклерозом

При проведении ВУФОК было выявлено значительное улучшение микроциркуляции во время процедуры (Рис.7), которое сохранялось и после ее окончания, но все же несколько снижалось по сравнению с данными, полученными непосредственно во время облучения крови.

Современные методы оценки микроциркуляции в эфферентной терапии при лечении больных с атеросклерозом

В результате лечения улучшалось клиническое состояние больных: уменьшение болевого эффекта, улучшения качества жизни. У больных с ОАСНК уменьшалась интенсивность перемежающейся хромоты, увеличивалась дистанция ходьбы без болей, увеличивалась толерантность к физической нагрузке. У больных с ИБС отмечалась положительная динамика на ЭКГ, уменьшалась частота и длительность болевых приступов, увеличивалась толерантности к физической нагрузке.

Обозначив в специальном окне монитора диаметр приведенного сосуда, то есть диаметр всех микрососудов в лоцируемом срезе тканей для датчика определенной частоты, прибор позволяет получить объемную суммарную скорость кровотока, поддающуюся подсчету. В системе кровообращения, в отличие от линейной, объемная скорость кровотока в замкнутой системе является постоянной величиной.

Ниже приведены средние значения объемной скорости у больных генерализованным атеросклерозом до и после процедур, и у контрольной группы.

Современные методы оценки микроциркуляции в эфферентной терапии при лечении больных с атеросклерозом

Изменения объемной скорости кровотока у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей после проведения ВСЛОК и ВУФОК.

Современные методы оценки микроциркуляции в эфферентной терапии при лечении больных с атеросклерозом

Оценивая эти данные, можно отметить, что объемная исходная скорость микроциркуляторного кровотока у здоровых людей выше, чем у больных с облитерирующими заболеваниями конечностей. После проведения плазмафереза, ВУФОК или ВСЛОК объемная скорость увеличивается в обеих группах пациентов, причем в большей степени реагируют микрососуды нижних конечностей, отмечалось перераспределение кровотока от центра к периферии.

Ниже приведены средние значения индекса Пурсело у больных с генерализованным атеросклерозом и у контрольной группы при локации ногтевого валика пальцев стопы до, и после процедуры.

Современные методы оценки микроциркуляции в эфферентной терапии при лечении больных с атеросклерозом

Изменения индекса Пурсело у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей до и после ВУФОК и ВСЛОК. Точка локации — ногтевой валик пальца стопы.

Современные методы оценки микроциркуляции в эфферентной терапии при лечении больных с атеросклерозом

Оценивая данные таблиц, можно заметить, что у больных с генерализованным атеросклерозом наблюдаются изменения этих индексов, характеризующих повышение плотности сосудистой стенки и повышение сопротивления кровотоку по сравнению с контрольной группой. После проведения процедур в обеих группах наблюдалось некоторое уменьшение значения этих индексов.

Как мы видим, при использовании различных методик эфферентной терапии у больных с генерализованным атеросклерозом, изменяются не только качественные, но и количественные характеристики допплерограммы.

В результате лечения нормализовался также липидный обмен, уровень общего белка и соотношение белковых фракций оставались в пределах нормы, снижался индекс интоксикации и нормализовались показатели коагулограммы.

Исходя из наших исследований, можно сделать заключения:

1. Исходные показатели объемной скорости у больных с генерализованным атеросклерозом ниже, чем у здоровых пациентов.

2. Увеличение показателей объемной скорости после проведения лечения методами экстракорпоральной гемокоррекции отмечается как у больных с генерали-зованным атеросклерозом, так и у здоровых пациентов.

3. Отмечается некоторое снижение индекса Пурсело у больных с генерализованным атеросклерозом после проведения лечебного плазмафереза и ВУФОК.

Использование плановых сеансов плазмафереза в клинических условиях в дооперационном периоде позволило нормализовать процессы свертывания крови, снизить показатели атерогенности и препятствовать появлению послеоперационных парестезий, а также болевых ощущений в конечностях, связанных с рестенозами и ретромбозами оперированных сосудов.

Простота и доступность современных методик (ЛДФ и УЗДГ) исследования перфузии в ишемизированных тканей позволяет оценить не только исходное состояние микроциркуляторного русла больного, но и сделать вывод об эффективности проводимого лечения, в частности при использовании методов экстракорпоральной гемокоррекции.

Использование 8-10 МГц ультразвуковых датчиков позволило до начала лечения определить степень ишемии и уровень окклюзии магистральных сосудов, произвести качественную оценку перфузии ишемизированных участков тканей до начала лечения. Осуществлять контроль за изменениями на микроциркуляторном уровне в тканях во время лечения и после его окончания, что в свою очередь позволило улучшить целенаправленность используемых методов воздействия, осуществить индивидуальный подбор режима и количества сеансов процедур, в целом повысить эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Выводы:

1. При проведении лечебно-профилактических мероприятий у больных на современном уровне необходимо производить не только лабораторный, опосредованный контроль за эффективностью проводимого лечения, но осуществлять непосредственный неинвазивный мониторинг за состоянием гемодинамики, как на макро -, так и на микроциркуляторном уровне непосредственно у постели больного.

2. Cовременные методики дают нам уникальную возможность правильного понимания происходящих изменений на макро- и микроциркуляторном уровне, а также правильного выбора проводимого лечения и подбора оптимального сочетания для каждого конкретного случая различных методов воздействия на организм, что в целом позволяет значительно повысить эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий

3. Вышеописанные методы имеют право на более широкое повсеместное внедрение в клиническую практику.

Все статьи

Хирургия, нейрохирургия

Стоматология, ЧЛХ

Эндокринология

Травматология

Флебология, заболевания нижних конечностей

©1992 - 2019 All rights reserved | "Минимакс"