Дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с хронической ишемией нижних конечностей

Цель

Улучшение результатов хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей, обусловленной дистальным поражением артериального русла, путём дифференцированного применения методик непрямой реваскуляризации.

Введение

По данным ВОЗ, хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает 5 % населения. По данным Ю.В. Белова, в 12-86,4 % случаев у этой категории больных регистрируется множественное поражение сосудистого русл. У 60-80 % пациентов с множественными и дистальными формами патологии развивается тяжёлая ишемия, приводящая к ампутациям конечности в 10-20 % случаев. В системе оказания помощи пациентам с ишемическим поражением конечностей предпочтение отдаётся реконструкциям артерий, но эффективность их при дистальной форме сосудистых поражений оставляет желать лучшего.

Другим направлением непрямой реваскуляризации конечностей явились разработанные в РНЦ «ВТО» методики лечения больных, основанные на хирургическом воздействии на ткани поражённых сегментов, вызывающем стимуляцию кровоснабжения. Однако эти методики до настоящего времени не имели чётких показаний к использованию. Прежде всего, это относится к обоснованию их дифференцированного применения в зависимости от нозологической формы, стадии заболевания, локализации и распространённости патологического процесса. Отсутствие такого подхода приводит либо к ограниченности достигаемого лечебного эффекта, либо к развитию послеоперационных осложнений, купирование которых увеличивает продолжительность лечения, а в ряде случаев является фактором, ухудшающим состояние больного.

Целью настоящей работы являлось улучшение результатов хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей, обусловленной дистальным поражением артериального русла, путём дифференцированного применения методик непрямой реваскуляризации.

Материалы и методы

Исследование выполнено у 63 больных (89 ишемизированных конечностей) в возрасте от 25 до 77 лет (средний возраст мужчин 53,46±1,88, женщин – 59,78±3,36 года). Женщин было 14, мужчин – 49. С облитерирующим атеросклерозом – 45 человек, с тромбангиитом – 18. Давность заболевания – от полугода до 17 лет, в среднем, при атеросклерозе – 4,4±0,51 года, при тромбангиите – 3,44±0,97 года. 13 больных ранее перенесли безуспешные артериальные реконструкции, 4 – симпатэктомию, остальные получали консервативное лечение без положительного эффекта. Во всех случаях ишемия была вызвана нереконструктабельными окклюзиями и стенозами артерий голени, которые были либо изолированными (19,1 % наблюдений), либо сочетались с окклюзионно-стенотической патологией на уровне бедренно-подколенного (74,14 %) и подвздошно-бедренного сегментов (6,72 %). Язвенно-некротические изменения дистальных отделов конечностей отмечены в 52,9 % случаев при изолированной патологии артерий голени и в 15,1 % случаев – при мультифокальном поражении бедренно-подколенного и берцового сегментов артериального русла. В 37 случаях больные атеросклерозом имели ишемию IIБ степени, 18 – III и 9 – IV степени, а при тром-бангиите 8 конечностей имели ишемию IIБ степени, 7 – III и 10 – IV степени. Среди больных с III степенью хроническая критическая ишемия констатирована у 3 пациентов с атеросклерозом и у 5 – с тромбангиитом. Все пациенты относились ко II Б, III и IV степеням хронической ишемии и имели показания к реваскуляризации конечностей. Всего при лечении больных с ишемическим поражением нижних конечностей в ходе этапного лечения проведено 155 вмешательств с использованием методик непрямой реваскуляризации: туннелизация (остеоперфорация) конечностей – 106 (41 однократная, 65 повторных); пролонгированная туннелизация – 23; реваскуляризирующая кортикотомия – 26. При этом возможность оперативного лечения ограничивалась окклюзией дистального артериального русла. Это обусловливало невозможность или бесперспективность использования традиционных реконструктивных и эндоваскулярных вмешательств. Проводимая им ранее консервативная терапия была безуспешна. Критериями исключения явились окклюзионно-стенотическая патология подвздошно-бедренно-подколенного сегментов артериального русла, при которой выполняли операции шунтирования, протезирования, ангиопластики и стентирования. Не включены в исследование пациенты с I и IIА степенью ишемии, не подлежащие оперативному лечению и больные, у которых наблюдалось улучшение или стабилизация симптоматики на фоне медикаментозной терапии.

При выполнении исследования использовались методы: клинический, рентгенологический (артериография с использованием цифрового комплекса «Philips Integris Allura»), чрескожной полярографии («NOVAMETRIX» VFD 840, США), ультразвуковой допплерографии («Ангио-Плюс», Россия), лазерной флоуметрии (флоуметр BLF-21 «Transonic Systems», США), высокочастотной ультразвуковой допплерографии («Минимакс-Допплер-К», Россия).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ «Microsoft EXСEL-2007», программ непараметрической статистики и оценки нормальности распределения выборок с использованием критериев Манна-Уитни и Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Для выбора оптимальной методики лечения нами разработан способ интраоперационной оценки резервов микроциркуляторного русла, основанный на анализе показателей объёмной скорости капиллярного кровотока кожи стопы, голени и микроциркуляторного кровотока надкостницы большеберцовой кости, полученных до и после проведения туннелизации конечности. Его использование, в сочетании с оценкой данных отсроченных изменений лодыжечно-плечевого индекса, напряжения кислорода и углекислого газа в коже конечностей после выполнения туннелизации, а также с учётом возраста, нозологической формы заболевания и степени ишемии, позволило дифференцировать показания к применению разработанных в РНЦ «ВТО» методик непрямой реваскуляризации нижних конечностей. Туннелизация конечности использовалась как тест для определения возможности выполнения более расширенных реваскуляризирующих вмешательств. При её выполнении проводилось исследование реакций микроциркуляции тканей конечностей.

Показано, что выраженную реакцию имеет микроциркуляторное русло кожных покровов и надкостницы большеберцовой кости (табл. 1 и 2). У 72 % больных увеличивалась объёмная скорость кровотока в коже (табл.1). В наибольшей степени возрастал кровоток на стопе: в области ногтевого валика I пальца и тыльной поверхности стопы – на 131 % (р<0,05), меньше – в коже средней трети голени – на 78 % (р<0,05). В 74 % случаев выявлено его увеличение в надкостнице большеберцовой кости (табл. 2). Максимальная систолическая скорость возрастала на 49 % (p<0,05), объёмная скорость – на 41 % (p<0,05), средняя скорость – на 38 % (p<0,05).

Таблица 1

Показатели объемного капиллярного кровотока (мл/мин×100 г) кожи нижней конечности в процессе туннелизации костей у больных с облитерирующим атеросклерозом, имеющих положительную динамику

Примечание: * – достоверность отличия показателей от исходного уровня (p ≤ 0,05).

Таблица 2

Показатели кровотока надкостницы большеберцовой кости в процессе туннелизации костей конечности у больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, имеющих положительную динамику

Примечание: * – достоверность отличия показателей от исходного уровня (p ≤ 0,05).Vs – максимальная систолическая скорость (см/сек), Qs – объемная скорость (мл/мин), Vm – средняя скорость (см/сек), PI – индекс пульсации (Гослинга), RI – индекс сопротивления (Пурсело).

У больных после туннелизации (через 9-11 дней) в 61,5 % случаев отмечался выраженный прирост чрескожного напряжения кислорода в коже стопы – на 89,8 % (p<0,05) – с тенденцией к снижению чрескожного напряжения углекислого газа. В 15,4 % случаев увеличение напряжения кислорода и снижение напряжения углекислого газа регистрировали лишь в виде тенденции. В 23,1 % случаев зарегистрировано снижение напряжения кислорода (на 40,4 %, p<0,05) и тенденция к увеличению напряжения углекислого газа.

При сопоставлении полученных данных с показателями лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) установлено, что в 72 % случаев их динамика однонаправлена: увеличение ЛПИ после лечения сопровождалось повышением чрескожного напряжения кислорода. В 74 % случаев происходило его увеличение на 32,2 % (p<0,05). В 18 % случаев его динамика отсутствовала, а в 7,6 % – наблюдалась тенденция к снижению лодыжечно-плечевого индекса.

Установленные соответствия данных показателей позволили рассматривать степень выраженности реакций микроциркуляторного русла тканей конечностей как объективные критерии возможности использования после выполнения первичной туннелизации более расширенного оперативного вмешательства и, соответственно, получать более значимые результаты непрямой реваскуляризации конечности. В случаях отрицательной динамики рассматриваемых показателей повторное оперативное лечение с использованием более объёмных вмешательств мы считали противопоказанным, что позволяло избежать риска развития осложнений и ухудшения ишемического статуса конечности.

После лечения динамика ЛПИ у больных атеросклерозом характеризовалась стабилизацией на всех этапах наблюдения, с увеличением только после туннелизации, через 6 месяцев: при II Б степени ишемии на 24 %, при III-IV – на 57,8 % (р<0,05). У больных тромбангиитом после туннелизации через 3 месяца и более происходило увеличение ЛПИ на 13 % при IIБ степени, и на 16 % (р<0,05) – при III, IV степенях; после пролонгированной туннелизации – в отдалённые сроки (более 1 года) при IIБ степени – на 12 %, а при III, IV – на 21 % (p<0,05).

После кортикотомии ЛПИ увеличивался уже через 2 недели после лечения: при IV степени ишемии на 48 %, а при II и III – на 23 % (p<0,05). Через 1 год и более показатели ЛПИ сохранялись повышенными: при IIБ и III степени – на 29 %, а при IV – на 32 % (p<0,05). В целом, при положительной динамике показателей напряжения кислорода и углекислого газа после проведённого лечения (в частности, с использованием пролонгированной туннелизации) содержание кислорода в тканях достоверно увеличивалось в среднем в 2,5 раза (p<0,05) и в сроки более 1 года приближалось к норме. В то же время, содержание углекислого газа стабилизировалось.

На основании полученных результатов инструментальных методов исследования и клинического эффекта лечения, нами разработан алгоритм дифференцированного подхода к применению методик непрямой реваскуляризации с целью компенсации хронической ишемии нижних конечностей (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм дифференцированного применения различных методик непрямой реваскуляризации у больных с хронической ишемией нижних конечностей

После применения различных методик непрямой реваскуляризации результаты лечения анализировались отдельно. Доля наблюдений с положительными результатами лечения больных с атеросклерозом была от 76,9 до 85,5 %. При использовании методики туннелизации положительный результат лечения достигнут после 77 операций (85,5 %). Наибольшая продолжительность сохранения положительного эффекта отмечена после использования кортикотомии (3,4±0,9 года) и пролонгированной туннелизации (3,4±0,8 года). После туннелизации улучшение состояния конечностей наблюдалось в течение 1,6±0,18 года. В целом положительный эффект непрямой реваскуляризации в данной группе больных сохранялся на протяжении 2,15±0,24 года. В группе больных тромбангиитом доля больных с положительными результатами лечения была от 71,4 до 80 %. Наибольшая продолжительность сохранения положительного эффекта отмечена после использования реваскуляризирующей кортикотомии и составила от 1 года до 11 лет (в среднем 4,6±0,8 года). Эффект применения методики туннелизации сохранялся на протяжении 1,06±0,32 года, а методики пролонгированной туннелизации – от 1 года до 2 лет (в среднем 1,56±0,15 года). В целом лечебный эффект непрямой реваскуляризации в данной группе больных сохранялся на протяжении 2,85±0,5 года.

Для оценки результатов лечения нами использовались критерии, рекомендованные Российским Консенсусом (2002), которые включают в себя клинические признаки ишемического поражения и показатель ЛПИ. Мы отказались от оценки «значительное улучшение», поскольку считаем, что данный результат достижим только при использовании технологий реконструкции артерий.

Заключение

Применение методик непрямой реваскуляризации приводит к артериальной гиперемии конечностей за счёт увеличения интенсивности капиллярного кровотока, развития коллатерального кровоснабжения с увеличением или стабилизацией ЛПИ, улучшением тканевого дыхания. Данные процессы способствуют компенсации ишемии. Полученные результаты физиологических и клинических исследований, на наш взгляд, убедительно подтверждают, что для достижения положительного результата лечения характер хирургического воздействия на ткани ишемизированных конечностей должен быть адекватен нозологической форме и степени выраженности патологического процесса. Дифференцированный подход в использовании методик непрямой реваскуляризации при лечении больных с ишемическим поражением конечностей позволил получить положительные результаты в 76,9-85,5 % наблюдений.