Минимакс - Доказательная медицина

Критерии подходов к склерозированию телеангиэктазий нижних конечностей

Авторы статьи:

Критерии подходов к склерозированию телеангиэктазий нижних конечностей
Кафедра медицинской косметологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Под наблюдением с 2001 по 2006 г. находились 159 пациентов с телеангиэктазиями нижних конечностей (ТАЭНК). У всех пациентов определяли кровоток в ТАЭНК неинвазивным метолом при помощи ультразвукового компьютеризированного допплера минимакс-допплер-К. ТАЭНК до 3 мм в диаметре могут быть удалены дерматокосметологом в том случае, если до и после физической нагрузки кровоток в них не определяется. В зависимости от диаметра, формы и локализации ТАЭНК выделены три степени тяжести эстетического дефекта (легкая, средняя и тяжелая), которые влияют на выбор способа склерозирования сосуда и число повторных процедур. В зависимости от наличия тех или иных сопутствующих заболеваний, вредных привычек или особенностей профессии пациента следует включать в 1, 2 или 3-ю группу риска развития ТАЭНК для прогнозирования развития процесса.

Косметические дефекты сосудов нижних конечностей имеют довольно широкое распространение среди населения и встречаются у 50% женщин. С возрастом их становится больше, достигая 72—75% у женщин старше 60 лет. Они вызывают у пациентов постоянный эстетический дискомфорт, неудовлетворенность своим внешним видом, формирование негативных психологических комплексов, снижая, особенно у женщин, качество жизни. В настоящее время в медицинских учреждениях, занимающихся лечением заболеваний сосудов нижних конечностей, создаются новые дополнительные структуры с косметологическими услугами, где широко используются разнообразные современные виды дерматокосметологических технологий для удаления сосудистых дефектов.

Термин «телеангиэктазия» впервые был введен Von Graft в 1807 г. для описания поверхностных сосудов кожи, видимых глазом человека. Как правило, это сосуды, диаметр которых составляет 0,1—1,0 мм. В 1996 г. телеангиэктазии были отнесены к хронической пограничной патологии нижних конечностей (Международная классификация хронической венозной недостаточности — Clinical Ecological Anatomical Pathophysiological — СЕАР), что определяет возможность их медицинской коррекции как хирургом, так и дерматологом. Тем не менее при лечении телеангиэктазий в области нижних конечностей практически всегда следует помнить о необходимости консультации флеболога.

Возникновению телеангиэктазий нижних конечностей (ГАЭНК) способствуют генетическая предрасположенность, радиационное облучение, температурный фактор, гормональные дисфункции, беременность, часто варикозная болезнь. Варикозной болезнью в России страдают 35—38 млн жителей, а, например, в США 80 млн. Варикозная болезнь чаще (72,7%) поражает женщин и намного реже (27,3%) мужчин.

Сокращение мышц, клапанный аппарат и наличие коммуникантных вен считают важнейшими факторами, обеспечивающими нормальный венозный отток по нижним конечностям. К развитию варикозной болезни приводят такие нарушения гемодинамики, как недостаточность клапанов поверхностной венозной системы, наличие механических препятствий продвижению крови по руслу (беременная матка, опухолевые процессы, тромбы), врожденная слабость элементов венозной стенки. Особая роль в причинах возникновения варикозной болезни отводится дисбалансу стероидных гормонов, связанному с менструальным циклом или беременностью. Гладкомышечные клетки венозной стенки имеют рецепторы к эстрогену (клетки эндотелиального слоя) и прогестерону (субэндотелиальные клетки), при варикозной болезни количество и плотность этих рецепторов к гормонам меняются, поэтому следует учитывать нарушения взаимодействия рецептора с гормоном.

Таким образом, широкое распространение сосудистых дефектов и современный уровень развития медицинской косметологии диктуют необходимость диагностики ТАЭНК для установления возможности их последующего склерозирования дерматокосметологом. Кроме того, результаты лечения оцениваются специалистами преимущественно в процентах от исходного количества ТАЭНК, без учета клинических особенностей, сопутствующих заболеваний и факторов риска развития ТАЭНК у конкретного пациента. Коррекция эстетических дефектов дерматокосметологом является платной услугой, поэтому пациенты должны понимать, почему одному из них требуются две процедуры для склерозирования ТАЭНК, а другому — гораздо больше. Все эти рассуждения подводят нас к мысли о необходимости правильной стандартизации имеющихся эстетических дефектов, а в конкретной ситуации — ТАЭНК.

Материал и методы

С 2001 по 2006 г. под наблюдением находились 159 пациентов, в том числе 143 женщины и 16 мужчин в возрасте от 18 до 59 лет, у которых ТАЭНК являлись эстетическим дефектом. Клинические методы обследования больных включали изучение жалоб и анамнеза, исследование дерматологического статуса, функциональные методы — ультразвуковую допплерографию.

Определение кровотока в ТАЭНК проводилось неинвазивным методом при помощи ультразвукового компьютеризированного допплерографа ММ-Д-К, Минимакс-допплер-К (Россия). Прибор предназначен для исследования кровотока как в крупных (диаметром до 7 мм) кровеносных сосудах (артериальных и венозных), так и в микрососудах (диаметром менее 1 мм). Принцип действия прибора основан на эффекте Допплера. Излучатель и приемник ультразвуковых колебаний располагаются неподвижно относительно друг друга в специальном датчике. От излучателя на приемник поступают ультразвуковые колебания, отраженные от форменных элементов крови или других движущихся в кровяном русле частиц. Частота полученных приемником отраженных ультразвуковых колебаний увеличивается, если проекция вектора скорости отражателя направлена к приемнику, и уменьшается, если проекция вектора скорости отражателя направлена от приемника. Учитывая, что в реальном кровотоке одномоментно присутствуют отражатели, движущиеся в кровяном русле с различными скоростями и в различных направлениях, а также, что скорость кровотока не является величиной постоянной и меняется в зависимости от фазы сердечного цикла, то и величина допплеровского сдвига частот постоянно меняется. Таким образом, реально рассчитываемая линейная скорость кровотока (см/с) — некоторая усредненная величина, зависящая от длительности временного интервала обсчета.

При постоянной частоте излучателя и неизменном угле между направлением кровотока и направлением отраженного ультразвукового луча линейная скорость кровотока пропорциональна значению доплеровской частоты. Именно эта зависимость и положена в основу специальной программы обработки спектра допплерограммы для получения данных о линейной скорости кровотока (в см/с). Соответствующие объемные скорости (в мл/с) рассчитываются при введении данных о диаметре исследуемого сосуда. В исследуемой области ТАЭНК у пациентов определялись функциональные параметры кровотока в покое и после нагрузочной пробы (15—20 приседаний). После физической нагрузки кровоток в функционирующем сосуде увеличивался, что определялось не только изменениями линейной и объемной скоростей, но и визуальным изменением цвета и диаметра допплерограммы (рис. 1, см. на цв. вклейке).

«Эстетический дефект» представлял собой патологически расширенные сосуды до 3 мм в диаметре, в которых кровоток не определялся не только до, но и после нагрузочной пробы.

Результаты и обсуждение

В обследованной группе частота появления ТАЭНК увеличивалась с каждой возрастной декадой, достигая максимума (36,5%) в период от 31 года до 40 лет. Затем количество пациентов, обратившихся за помощью, снижалось. Эти данные указывают на то, что после 40 лет потребность или возможность эстетической коррекции ТАЭНК с положительным результатом в коммерческих структурах начинает уменьшаться.

При осмотре ТАЭНК оценивались их размеры, форма и расположение. На выбор способа склеротерапии большое влияние оказывал диаметр ТАЭНК, поскольку введение иглы в сосуд диаметром менее 1,5 мм практически невозможно.

ТАЭНК встречались различной формы, например, линейные, ветвистые, древовидные, паукообразные.

На внутренней поверхности бедра расширенные сосуды наиболее часто имеют линейный тип и располагаются параллельно. Питающая их глубоколежащая ретикулярная вена находится, как правило, проксимально. При древовидной форме ТАЭНК сосуды располагаются по окружности, а питающая ретикулярная вена подходит к ним дистально. Такой вариант чаще обнаруживается на наружной поверхности бедра. Паукообразные типы сосудов обычно красные, поскольку состоят из центральной питающей артериолы, от которой в радиальном направлении расходится множество расширенных капилляров. Учет типов и вариантов ТАЭНК важен для их правильного лечения. Наиболее часто ТАЭНК локализовались на латеральной и задней поверхности бедра, реже — на голени. Как правило, склерозирование ТАЭНК в области голени является более сложным и чаще приводит к рецидивам.

Таким образом, размеры, форма и локализация ТАЭНК в области бедра или в области голени являются важными параметрами, отражающими степень эстетического дефекта, влияющими на выбор лечения и его продолжительность.

По выраженности эстетического дефекта были выделены три степени тяжести (табл. 1).

Критерии подходов к склерозированию телеангиэктазий нижних конечностей

Для склерозирования ТАЭНК применялись фармакологическая склеротерапия, введение в сосуд кислородно-озоновой смеси, а также лазерная коагуляция. Эффективность лечения оценивали в зависимости от степени тяжести эстетического дефекта (рис. 2).

Критерии подходов к склерозированию телеангиэктазий нижних конечностей

Таким образом, чем значительнее выражена тяжесть эстетического дефекта, тем больше требуется повторных процедур склерозирования сосудов.

При изучении анамнеза пациентов обнаружено, что ТАЭНК чаще наблюдались при болезнях сосудов нижних конечностей (варикозной болезни, атеросклероза сосудов нижних конечностей; 80,5%), артериальной гипертензии (57,2%), избыточной массе тела (50,3%), болезнях эндокринной системы (43,4%), дефиците массы тела (35,8%), гипотонии (25,8%).

Из вредных привычек у пациентов с ТАЭНК присутствовали курение (86,8%) и употребление алкоголя (7,5%). Вредные привычки не выявлены только у 11,9% лиц, получавших лечение.

Среди обследованных лиц ТАЭНК и особенности профессии были связаны у 56,6% со статическими и динамическими нагрузками, у 26,4% с температурными воздействиями (высокими и низкими температурами). Анализ выявил высокую степень корреляции взаимосвязи числа ТАЭНК и приведенных в табл. 2 сопутствующих факторов.

Критерии подходов к склерозированию телеангиэктазий нижних конечностей

Таким образом, среди всех пациентов выделены три группы риска возникновения ТАЭНК (см. табл. 2). Критерием отнесения к той или иной группе риска было число ТАЭНК и значение коэффициента корреляции Нирсона. В 1-ю группу риска вошли пациенты, имеющие до 10 ТАЭНК, практически без перечисленных сопутствующих заболеваний и вредных привычек, а также указанных особенностей профессии. Во 2-ю группу риска вошли пациенты, имеющие от 10 до 30 ТАЭНК и коэффициент корреляции Пирсона от 0,25 до 0,75 по перечисленным признакам. В 3-ю группу риска включены пациенты, имеющие больше 30 ТАЭНК и коэффициент корреляции Пирсона выше 0,75.

В то же время встречались пациенты, которые имели единичные ТАЭНК, но по сопутствующим заболеваниям соответствовали 3-й группе риска возникновения ТАЭНК. Эти пациенты отличались от остальных постоянным появлением новых ТАЭНК и получали регулярные повторные курсы склерозирования сосудов. Таким образом, сопутствующие заболевания и вредные привычки, отнесенные к 3-й группе риска развития ТАЭНК, создают условия для появления новых сосудистых дефектов и являются признаком, прогнозирующим течение процесса (рис. 3).

Критерии подходов к склерозированию телеангиэктазий нижних конечностей

У женщин отмечено существенное влияние беременности на развитие ТАЭНК. Чем больше беременностей имелось у женщины в анамнезе, тем тяжелее выглядел эстетический дефект. Причем полуколичественный анализ не выявил статистически значимых различий между числом беременностей, которые завершились искусственным прерыванием, или родами (табл. 3).

Критерии подходов к склерозированию телеангиэктазий нижних конечностей

Заключение

Дерматокосметологи чаше других специалистов сталкиваются в своей работе не с заболеваниями кожи, а с ее дефектами. В отличие от заболеваний кожи эстетические дефекты не имеют периодов обострения заболевания или ремиссий. Большее или меньшее число равноценных изменений кожи, например ТАЭНК, обычно влияет на продолжительность сеанса работы с пациентом. Но у разных пациентов при сходной клинической картине отдаленные результаты склерозирования ТАЭНК могут различаться. Повторные обращения за платной косметологической услугой могут вызывать у пациентов негативные реакции и более серьезные конфликты.

Перед склерозированием ТАЭНК дерматокосметологу необходимо определять, во-первых, принадлежность ТАЭНК к эстетическому дефекту; во-вторых, степень эстетического дефекта, которая позволяет выбрать адекватный способ склерозирования сосуда и оценить число повторных процедур и, в-третьих, в какую группу риска развития ТАЭНК следует включать пациента для прогнозирования развития процесса.

Все статьи

Хирургия, нейрохирургия

Стоматология, ЧЛХ

Эндокринология

Травматология

Флебология, заболевания нижних конечностей

©1992 - 2019 All rights reserved | "Минимакс"