Минимакс - Доказательная медицина

Внутрисосудистое лазерное облучение крови в лечении хронической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста

Авторы статьи:

Внутрисосудистое лазерное облучение крови в лечении хронической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздрава РФ; Санкт-Петербургский государственный университет

Введение

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК) составляет 35–40% от всех заболеваний сердечно-сосудистой системы у людей пожилого и старческого возраста. ОАСНК, вызывая хроническую ишемию нижних конечностей (ХИНК) ограничивает способность больного к передвижению, часто является причиной ампутации конечности, что приводит пациента к стойкой инвалидизации. Современное лечение ХИНК носит комплексный характер, включает в себя медикаментозную терапию, направленную на улучшение микроциркуляции в зоне хронической ишемии нижних конечностей и хирургическую коррекцию – реконструктивные вмешательства (открытые или эндоваскулярные) на пораженных артериях для реваскуляризации. Однако, у больных пожилого и старческого возраста применение оперативных вмешательств часто невозможно из-за наличия выраженной сопутствующей патологии и низких функциональных резервов организма, а доступная фармакотерапия не всегда эффективна. Поэтому для данного контингента больных актуальным является применение альтернативных методов малоинвазивного лечения. Одним из перспективных направлений лечения ХИНК может рассматриваться внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК). Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями показано, что ВЛОК улучшает реологические свойства крови, обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом.

Однако специальных работ, посвященных анализу результатов применения ВЛОК при ХИНК у больных пожилого и старческого возраста сравнительно мало, многие важные аспекты этого метода лечения изучены недостаточно. Метод ВЛОК неоднозначно воспринимается медицинским сообществом и до сих пор не внесен в клинические рекомендации по лечению ХИНК.

Указанное обстоятельство и определило цель данного исследования – оценить эффективность и безопасность применения ВЛОК в комплексном лечении ХИНК у больных пожилого и старческого возраста.

Материалы и методы исследования

В Госпитале для ветеранов войн на отделении экстракорпоральных методов обработки крови (ЭКМОК) метод ВЛОК применяется в клинической практике с 1996 года, при этом используются аппараты отечественного производства АЛОК, АЗОР-ВЛОК, ШАТЛ-1, ОВК. Этот метод, в основном, используется в комплексном лечении больных с различной сосудистой патологией: при хронической ишемической болезни сердца, при хронической цереброваскулярной болезни, при васкулитах различной этиологии, но больше всего при ОАСНК. В год на отделении ЭКМОК проводится примерно 16000 процедур ВЛОК, при этом пролечивается более 600 пациентов с ОАСНК. Первоначально процедуры ВЛОК проводились только больным в стационаре, но последние10 лет все шире их стали применять пациентам в амбулаторном режиме. Начиная с 1997 года, сотрудники отделения ЭКМОК совместно с учеными Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени И.П. Павлова, Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей экспертов, Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии провели целый ряд исследований, посвященных различным аспектам клинического применения ВЛОК у больных пожилого и старческого возраста. Обобщенные результаты одного из таких исследований представлены ниже.

В настоящее исследование были включены 60 больных с ОАСНК (46 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 72 до 83 лет (средний возраст 77,1±5,2 года). ХИНК IIа стадии по классификации Фонтейна-Покровского диагностирована у 7, IIб стадии – у 50, III стадии – у 3 пациентов. У всех больных диагноз был верифицирован на основании данных клинического и инструментального (ультразвукового дуплексного ангиосканирования и/или ангиографии) обследования.

Все пациенты получали стандартную комплексную медикаментозную терапию, включающую сосудорасширяющие препараты и дезагреганты в общепринятых дозах (пентоксифиллин 800–1200 мг/сутки, ацетилсалициловая кислота 100 мг/сутки или клопидогрель 75 мг/сутки). Хирургическая реваскуляризация нижних конечностей у этих больных не применялась.

Среди этих больных методом случайной выборки выделили основную группу– 40 пациентов, которым дополнительно к указанной терапии проводили курс ВЛОК. ВЛОК включали в комплексное лечение спустя неделю после проведения больному медикаментозной терапии при ее недостаточной эффективности по мнению пациента и лечащего врача. ВЛОК проводили с помощью отечественного аппарата «ШАТЛ-1» (ООО «Медлаз-нева», (Россия) – низкоэнергетического гелий-неоновый лазера с длиной волны 632,8 нм и мощностью излучения на конце световода 2–4 мВт. Время экспозиции процедуры ВЛОК рассчитывали персонально, таким образом, чтобы облучалось не менее 1/10 объема циркулирующей крови, что составляло в среднем 17±3 мин. Процедуры ВЛОК проводилось ежедневно на протяжении 7 дней.

20 больных составили контрольную группу – им проводилась только стандартная медикаментозная без использования ВЛОК. Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту, полу, стадии ХИНК и сопутствующей патологии.

После курса лечения все пациенты основной и контрольной группы были выписаны на амбулаторное лечение, получали указанную выше поддерживающую медикаментозную терапию, за ними проводилось динамическое наблюдение.

Для оценки лечебного действия ВЛОК и его длительности выполняли в динамике клиническое, лабораторное и инструментальное обследование больных непосредственно перед началом курса лечения, сразу после его окончания и спустя 3 месяца.

Всем пациентам проводили анкетирования с помощью адаптированного опросника SF36. При экспертной оценке лечащими врачами состояния больных и анкетировании самих пациентов использовали следующие интегральные критерии: «улучшение состояния», «без динамики» и «ухудшение» (симптомы заболевания прогрессировали).

Также у больных исследовали динамику дистанции безболевой ходьбы (в метрах) по ровной горизонтальной поверхности (коридор отделения) при скорости движения 1,5 км/час.

Оценка параметров регионарной гемодинамики сосудов нижних конечностей была проведена у 35 пациентов основной и 15 больных контрольной группы методом реовазографии (РВГ) на реоанализаторе «Диамант-РКС», (ОАО «Диамант», Россия). Регистрировали реовазограмму с голени и стопы с оценкой реографического систолического индекса (РСИ, норма ≥0,9 усл. ед), показателя тонуса сосудов (ПТС, норма 100–15 %), коэффициента асимметрии кровенаполнения (КАК, норма < 25 %)

У 20 пациентов основной группы и 10 пациентов контрольной группы IIб стадии ХИНК определяли динамику перкутанного напряжения кислорода (Tc pO2, норма – 55–60 мм рт. ст.) на мониторе Novametrix Medical Systems TCO2M (США) и показатели микроциркуляции в коже на тыле стопы пораженной нижней конечности) – средней линейной скорости (Vam –мм/с, норма 2,3–2,6 мм/с) и средней объемной скорости кровотока (Qamмл/с/см3) методом ультразвуковой допплерографии на приборе «Минимакс-Допплер-К» (ООО СП «Минимакс», Россия) с использованием датчика с частотой излучения 25 МГц.

Лабораторную оценку параметров гемореологии проводили при помощи исследования индекса деформируемости (ИД) отмытых (норма 3,5–3,8 усл. ед) и ИД неотмытых (норма 3,13–3,27 усл. ед) эритроцитов и коэффициента относительной вязкости эритроцитов (KB) (норма1,37–1,43 усл. ед.) – по методу З.Д. Федоровой и С.С. Бессмельцева, изучения морфофункционального состояния эритроцитов – методом сканирующей электронной микроскопии (эритротест) по методу В.Д. Жарской, изучения морфофункционального состояния тромбоцитов по методу А.С. Шитиковой у 30 пациентов основной и у 10 пациентов контрольной группы.

Безопасность проведения процедур ВЛОК оценили путем ретроспективного анализа данных операционного журнала и годовых отчетов о работе отделения ЭКМОК за 1996–2015 годы (за это время было проведено 301456 процедур ВЛОК).

Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с использованием статистической программы SPSS. Достоверность различий определяли с помощью непараметрического критерия Вилкоксона, Манна–Уитни. Все данные представляли в виде «среднее ± стандартное отклонение» и значение p менее 0,05 рассматривали в качестве значимого.

Результаты и обсуждение

По данным проведенного анкетирования пациентов, улучшение самочувствия после курса лечения отмечали 84 % пациентов основной группы и 52 % пациентов контрольной группы (p<0,01). Улучшение выражалось в снижении интенсивности болей в икроножных мышцах при ходьбе, увеличении свободно проходимого расстояния, уменьшении зябкости и онемения стоп. Не отмечено положительной динамики в состоянии у больных с ХИНК III стадией. Ухудшения состояния пациентов не было отмечено ни в одной из обследуемых групп. По экспертной оценке, лечащих врачей результаты были схожие: улучшение отмечено у 80 % пациентов основной и 50 % больных контрольной группы. Необходимо также отметить, что все больные позитивно реагировали на процедуры ВЛОК, и каких-либо осложнений при этом не было зарегистрировано. Средние показатели динамики дистанции безболевой ходьбы представлены в табл. 1.

Внутрисосудистое лазерное облучение крови в лечении хронической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста

Как видно из данных табл. 1, в основной группе после курса лечения отмечено достоверное увеличение среднего показателя дистанции безболевой ходьбы, которое сохранялось и на протяжении последующих 3 месяцев наблюдения. В контрольной группе на фоне лечения тоже наблюдалось увеличение этого показателя, но оно не было статистически достоверным. Также отмечено достоверное различие в динамике показателей между контрольной и основной группами.

Полученные при реовазографии результаты отражены в табл. 2.

Внутрисосудистое лазерное облучение крови в лечении хронической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста

Как видно из данных табл. 2 у пациентов обеих групп исходно имелось нарушение кровообращения в сосудах нижних конечностей, что проявлялось снижением показателей РСИ, повышением величины ПТС. В пределах физиологической нормы регистрировали параметры КАК.

Сразу после курса лечения у больных основной группы достоверно повышался РСИ, снижался ПТС по сравнению с исходным значением и с результатами контрольной группы (р<0,05). В контрольной группе значимой динамики показателей не выявлено. Все это указывает на более существенное улучшение регионарной гемодинамики в нижних конечностях у больных, получавших ВЛОК. Указанные положительные изменения сохранялись и спустя 3 месяца.

Полученные данные при исследовании перкутанного напряжения кислорода и показателей микроциркуляции методом ультразвуковой высокочастотной допплерографии на уровне стопы в обследуемых группах представлены в табл. 3.

Внутрисосудистое лазерное облучение крови в лечении хронической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста

Как видно из данных табл. 3 у пациентов обеих групп исходно регистрировались выраженные нарушения оксигенации и микроциркуляции в коже стопы, что проявлялось снижением показателей Tc pO2, Vam, Qam.

Сразу после курса лечения у больных основной группы исследуемые параметры микроциркуляциии Vam, Qam достоверно повысились по сравнению с исходным значением и с результатами контрольной группы (р<0,05). В контрольной группе значимой динамики показателей не выявлено. Показатель Tc pO2 у больных основной группы после курса ВЛОК повысился (хотя это повышение и не было статистически значимым), тогда, как в контрольной группе динамики этого показателя не было отмечено.

Все это указывает на более существенное улучшение микроциркуляции в нижних конечностях у больных, получавших ВЛОК, по сравнению с больными, получавшими только стандартную медикаментозную терапию. Указанные положительные изменения сохранялись в основной группе и спустя 3 месяца.

Полученные данные по исследованию реологических параметров крови в обследуемых группах представлены в табл. 4.

Внутрисосудистое лазерное облучение крови в лечении хронической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста

Как видно из данных табл. 4, исходно у пациентов обеих групп эритроциты крови имели выраженные нарушения в способности к деформабильности. После курса лечения у больных основной группы все исследуемые показатели достоверно повысились по сравнению с исходным значением и с результатами контрольной группы (р<0,05). В контрольной группе значимой динамики показателей не выявлено. Указанные положительные изменения сохранялись в основной группе и спустя 3 месяца. Все это указывает на выраженный позитивный гемореологический эффект от применения ВЛОК.

Полученные данные по морфологическому составу эритроцитов (эритрограмма) в обследуемых группах представлены в табл. 5.

Внутрисосудистое лазерное облучение крови в лечении хронической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста

При исследовании морфофункционального состояния эритроцитов при электронной сканирующей микроскопии исходно у пациентов основной и контрольной группы определяли увеличенное на 25 % количество дегенеративных форм эритроцитов, уменьшение на 20 % количества нормальных жизнедеятельных эритроцитов, активацию липопротеинового обмена и увеличение количества эндотелиальных клеток на 20 % (табл. 5). При использовании ВЛОК регистрировали достоверное увеличение количества нормальных жизнедеятельных эритроцитов, уменьшение числа измененных эритроцитов (совокупности дегенеративных форм), уменьшение количества эритроцитов, склонных к агрегации, и уменьшение количества слущенных эндотелиальных клеток, уменьшение продуктов липопротеинового обмена по сравнению с исходным состоянием и результатом контрольной группы (р<0,05). Указанные положительные изменения сохранялись в основной группе и спустя 3 месяца. У пациентов контрольной группы динамики показателей эритротеста не отмечено.

Пример изменения морфофункционального состояния эритроцитов у больного Ч , 75 лет после курса ВЛОК представлен на рис. 1.

Внутрисосудистое лазерное облучение крови в лечении хронической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста

Полученные данные по морфофункциональному состоянию тромбоцитов в обследуемых группах представлены в табл. 6.

Внутрисосудистое лазерное облучение крови в лечении хронической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста

Исходно морфологическое состояние тромбоцитов в обеих обследованных группах характеризовалось следующим: процент неактивных форм тромбоцитов (дискоцитов) был ниже нормы у всех пациентов (в среднем в 1,3 раза); содержание активных форм тромбоцитов (дискоэхиноцитов, сфероцитов, сфероэхиноцитов) во всех случаях было значительно (в 2–3 раза) выше нормы; тромбоциты у всех пациентов были склонны к образованию агрегатов (малых, средних, больших), т. е. имели потенциальную склонность к тромбообразованию. После курса лечения у больных основной группы получена достоверная положительная динамика почти по всем изученным показателям по сравнению с исходными данными и по сравнению с показателями контрольной группы. Указанные положительные изменения сохранялись в основной группе и спустя 3 месяца. У пациентов контрольной группы динамики показателей не отмечено.

Ретроспективный анализ медицинской документации (операционный журнал, годовые отчеты за 1996–2015 годы) проведения процедур ВЛОК показал следующее: всего выполнено 301456 процедур при этом зарегистрированы следующие осложнения: коллаптоидное состояние у пациентов (как правило, на 9–10-й минуте процедуры) – 386 (0,13 %) случаев, подкожная гематома в области венепункции – 442 (0,15 %) случаев, тромбофлебит в зоне венепункции – 11 (0,004 %) случаев; гнойно-септических осложнений не было. Процедуры ВЛОК всегда позитивно воспринимались и хорошо переносились больными. Ввиду того, что контингент больных в госпитале для ветеранов войн постоянный и пациенты годами фактически находятся под непрерывным диспансерным наблюдением многие пациенты с ХИНК получили по 10–30 курсов ВЛОК (как правило по 1–2 курса в год). В настоящее время на отделении ЭКМОК проводится анализ возможных отдаленных последствий многократных курсов ВЛОК.

Полученные в исследовании результаты согласуются с данными других исследователей, указывающих на выраженные нарушения регионарной гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста с ХИНК. Несмотря на комплексную терапию с использованием дезагрегантов, у них отмечается патологическое изменение реологических свойств крови – снижение деформируемости эритроцитов и повышение коэффициента их вязкости; увеличение количества дегенеративных форм эритроцитов, активация липопротеиного обмена, увеличение количества слущенных эндотелиоцитов. Включение в комплексное лечение ВЛОК у данной категории пациентов способствует существенному улучшению микроциркуляции в зоне окклюзионно-стенотического поражения сосудов. Улучшение реологических свойств крови благоприятно влияет на периферическое кровообращение в нижних конечностях, на что указывают данные реовазограммы. Наши данные подтверждают данные других авторов, что ВЛОК способствует редукции числа патологических форм эритроцитов в периферической крови. В нашем исследовании также было доказано благоприятное влияние ВЛОК на морфофункциональное состояние тромбоцитов, уменьшение числа активных форм тромбоцитов и, как следствие этого, снижения их агрегации. Указанные изменения в крови под действием ВЛОК, по-видимому, и обеспечили улучшение микроциркуляции и оксигенации ишемизированных тканей. Кроме того, как было недавно показано Arany P.R. и соавт. (2014) низкоэнергетический лазер активирует эндогенный латентный трансформирующий фактор роста – β1 (LTGFβ1), что запускает дифференцировку резидентных стволовых клеток и способствует регенерации поврежденных тканей, а значит это лечение потенциально может репарировать поврежденный эндотелий. Полученные результаты свидетельствуют, что включение ВЛОК в комплексную терапию ХИНК показано при недостаточном эффекте медикаментозной терапии у пациентов II стадией ХИНК. При выраженной декомпенсации кровообращения в нижних конечностях (III стадия ХИНК) использование ВЛОК малоэффективно.

Выводы

1. Дополнение стандартной фармакотерапии методом ВЛОК у больных пожилого и старческого возраста с ХИНК I–II стадии по классификации Фонтейна-Покровского достоверно улучшает результаты лечения, параметры регионарного кровообращения и оксигенацию тканей нижних конечностей, что обусловлено позитивными изменениями гемореологических показателей: морфофункционального состояния эритроцитов и тромбоцитов, скорости микроциркуляции.

2. Применение ВЛОК у больных пожилого и старческого возраста в стадии выраженной декомпенсация кровообращения (ХИНК>III стадии по классификации Фонтейна-Покровского) неэффективно и нецелесообразно.

3. Проведение ВЛОК безопасно, оно хорошо переносится пациентами пожилого и старческого возраста с ХИНК, возможно выполнение процедур в амбулаторных и стационарных условиях с сохранением лечебного эффекта не менее 3 месяцев.

Все статьи

Хирургия, нейрохирургия

Стоматология, ЧЛХ

Эндокринология

Травматология

Флебология, заболевания нижних конечностей

©1992 - 2019 All rights reserved | "Минимакс"