Динамика изменения микроциркуляции при различных методах лечения больных с хронической венозной недостаточностью

С целью определения оптимальной тактики лечения больных IV–VI стадией ХВН (по классификации CEAP) проанализирована динамика показателей микроциркуляции у 145 пациентов при консервативном, оперативном и комплексном лечении. Группы больных были однородны по полу и возрасту. Всем больным, помимо традиционного обследования, выполнялось определение средней линейной и объемной скорости тканевого кровотока с помощью высокочастотной ультразвуковой допплеровской флоуметрии на аппарате Минимакс-Допплер-К (ММД-К). Исследование проводилось в зоне над медиальной лодыжкой, где чаще всего возникают трофические расстройства.

Сравнение различных способов лечения пациентов показало улучшение микроциркуляторных показателей после проведения консервативной терапии с выраженной динамикой в первые две недели. У оперированных пациентов, которым перед операцией проводился курс консервативной терапии, регистрируемые показатели средней скорости тканевого кровотока достоверно отличались и были выше как до операции, так и после оперативного вмешательства. В отдаленные сроки после оперативного лечения у больных ХВН отмечается стойкое, прогрессивное улучшение микроциркуляции тканей, в то время как проведение только консервативной терапии в отдаленном периоде приводит к регрессу достигнутых результатов. При оперативном лечении, которому предшествовал курс консервативной терапии, динамика увеличения показателей микроциркуляции была выше и стабильнее, чем у пациентов, которым проводилась только консервативная терапия или оперативное лечение выполнялось без предварительной консервативной терапии.

Введение

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) — на сегодняшний день одно из самых распространенных заболеваний периферических сосудов, что определяет актуальность исследований, проводимых в данной области медицины. По данным международных исследований, различные формы этой патологии можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран, при этом около 78 % больных не получает адекватного лечения. В России, по статистическим данным главного хирурга Минздрава РФ академика В. С. Савельева, варикозным расширением вен и последствиями перенесенного тромбофлебита и флеботромбоза страдают более 35 млн человек. Причем в 15 % случаев регистрируются декомпенсированные формы заболевания с выраженными трофическими изменениями.

В настоящее время ведущее значение в возникновении и прогрессировании трофических изменений на фоне хронической венозной гипертензии отводится нарушениям, происходящим на микроциркуляторном уровне. Современные представления о патогенезе ХВН требуют уделять большее значение коррекции микроциркуляторных нарушений, что является важным фактором предупреждения и прогрессирования трофических расстройств.

Венозная гипертензия вызывает каскад патологических реакций на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. Наиболее тяжелые флебогемодинамические процессы наблюдаются в нижней трети внутренней поверхности голени. Именно они приводят к различным изменениям кожи и подкожной жировой клетчатки. Динамический контроль над состоянием тканевого кровотока позволяет проводить коррекцию лечебной тактики и прогнозировать исход консервативного и оперативного лечения пациентов.

Цель

Определить оптимальную тактику лечения больных с ХВН IV–VI стадии (по классификации CEAP) на основе анализа динамики показателей микроциркуляции в тканях нижних конечностей.

Материалы и методы исследования

За период 2003–2008 гг. в больнице святого Георгия проходило исследование микроциркуляции у больных с ХВН. Среди них (по классификации СЕАР): с IV стадией — 122, V стадией — 16, VI стадией — 7 человек. Среди пациентов преобладали женщины — 86 (59,3 %), мужчин — 59 (40,7 %). Возраст распределялся в промежутке от 26 до 69 лет, средний возраст составил 49,2±3,2 года. Давность заболевания колебалась от 5 до 27 лет, преобладали пациенты с продолжительностью анамнеза заболевания более 10 лет, в среднем 15,1±3,1 года (табл. 1). Среди обследуемых пациентов формой ХВН у 18 человек (12,4 %) являлась посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ), у остальных 127 больных (87,6 %) имелись клинические проявления варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК). Всем больным, помимо традиционных функциональных проб, ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей, выполнялось исследование микроциркуляции на аппарате Минимакс-Допплер-К (ММД-К). При исследовании использовался датчик 20 МГц. Показатели микроциркуляции, средняя линейная и объемная скорости тканевого кровотока (Vam и Qam), определялись в зоне над медиальной лодыжкой, там, где чаще всего возникают трофические расстройства. Исследование проводилось до начала лечения, в процессе консервативной терапии и после оперативного лечения в различные сроки.

Таблица 1

Результаты исследования

У больных с ХВН при регистрации показателей микроциркуляции с применением высокочастотной ультразвуковой доплеровский флоуметрии на аппарате Минимакс-Допплер-К до начала лечения определялось замедление скорости тканевого кровотока (в среднем Vam — 0,63±0,07 см/с; норма — 1,13 см/с) более выраженное в ортостазе (в среднем Vam — 0,48±0,11 см/с ). У всех групп пациентов данные, полученные до начала лечения были принципиально схожи и не имели достоверно значимого различия (p<0,05). Ортостатическая проба, проводимая при обследовании больных, характеризовала реактивность микроциркуляторного русла при изменении положения тела. У пациентов контрольной группы, не имевших симптомов ХВН, изменение положение тела в 27 % случаев вызывало кратковременное замедление кровотока, которое в течение 15–35 секунд (в среднем — 26,3 с) возвращалось к первоначальному значению. У больных с ХВН определялось стойкое (длительностью более 2 минут) замедление кровотока.

Для оценки эффективности лечебного воздействия все пациенты были разделены на три сопоставимые группы, которым на различных этапах лечения одновременно со сбором клинических данных про-водилось исследование изменений микроциркуляции на аппарате ММД-К. Пациенты первой группы (67 человек) получали консервативное лечение, включающее наружную компрессию эластическими бинтами или ношение медицинского компрессионного трикотажа; курсовой прием флеботропных препаратов «Детралекс», «Флебодиа 600»; местное применение топических средств, цинк-желатиновые повязки; физиотерапевтическое лечение.

Пациенты, входящие во вторую группу (41 человек), после проведения им курса консервативного лечения были оперированы. Третью группу (37 человек) составили пациенты, оперированные без предварительного курса консервативной терапии (табл. 2).

Таблица 2

Клиническими критериями эффективности лечебного воздействия являлось исчезновение жалоб и уменьшение выраженности симптомов, характерных для ХВН IV–VI стадии.

Сравнение различных способов лечения пациентов показало улучшение микроциркуляторных показателей после проведения консервативной терапии, с выраженной динамикой в первые две недели. Пациенты отмечали субъективное улучшение самочувствия, что выражалось в уменьшении выраженности или исчезновении клинических симптомов, характерных для ХВН (рис. 1).

Рис. 1. Динамика симптомов ХВН при консервативной терапии пациентов

При ультразвуковой допплеровской флоуметрии регистрировалось улучшение микроциркуляторных показателей, которое выражалось в увеличении средней линейной и объемной скорости тканевого кровотока в горизонтальном положении тела в среднем на 27,4 %, а в ортостазе — на 33,1% (рис. 2, 3).

Рис. 2. Изменение скорости кровотока у больных I группы (консервативная терапия)

Пациенты первой группы проходили повторное контрольное обследование на 30-й день после окончания курса консервативной терапии. Результаты обследования пациентов первой группы не показали достоверно значимого изменения средней скорости тканевого кровотока (рис. 2). Анализ жалоб и клиническая картина также не имели достоверного отличия в сравнении с результатами обследования, полученными непосредственно после окончания курса консервативной терапии.

Больные, входившие во вторую и третью группы, проходили контрольное обследование состояния микроциркуляции после выполнения им оперативных вмешательств. Первое контрольное обследование, выполненное через десять дней, не показало достоверного изменения средней линейной и объемной скоростей тканевого кровотока в раннем послеоперационном периоде в сравнении с данными, полученными до операции (p>0,05). Данное наблюдение, вероятно, объясняется операционной травмой и малым сроком, прошедшим между исследованиями. Однако в сравнении с больными третьей группы, у пациентов второй группы регистрируемые показатели средней скорости тканевого кровотока (Vam и Qam) достоверно отличались и были выше как до операции (в вертикальном положении — на 23,4 %; в горизонтальном — на 31,5 %), так и после оперативного вмешательства (в вертикальном положении — на 12,9 %; в горизонтальном — на 17,2 %) (рис. 4).

Рис. 4. Сравнительное увеличение средней скорости (Vam) на этапах различных видов лечения

Повторное контрольное обследование пациентов, входящих во вторую и третью группы, проводилось на 30-й день после выполнения им оперативного вмешательства или склерооблитерации. Обследование включало анализ жалоб, сбор клинических данных и регистрацию скорости тканевого кровотока на аппарате ММД-К.

Состояние тканевого кровотока у пациентов, входящих во вторую группу, показало некоторое увеличение показателей Vam и Qam в сравнении с результатами, полученными до оперативного лечения (увеличение на 4,4 %), но статистический анализ показал, что эти изменения нельзя считать достоверно значимыми (p>0,05). Определение средней скорости тканевого кровотока у пациентов, входящих в третью группу, показало достоверно значимую динамику показателей Vam и Qam (увеличение на 16,9 %; p<0,05).

Динамика клинических симптомов у оперированных больных, входящих во вторую и третью группы, к тридцатому дню после выполненной операции имела сходный характер. Однако абсолютное количество пациентов, предъявляющих жалобы на наиболее часто встречающиеся симптомы ХВН, во второй группе, где пациенты перед операцией получали курс комплексной консервативной терапии, было ниже в среднем на 63,8 % (рис. 5). Это явилось следствием достигнутого предоперационной консервативной терапией улучшения состояния микроциркуляции и уменьшения клинических проявлений ХВН у пациентов второй группы.

Рис. 5. Сравнение динамики симптомов ХВН у оперированных больных, получавших и не получавших предоперационную консервативную терапию

В отдаленном периоде, который составил 6 месяцев, всем включенным в исследование больным проводилось контрольное исследование состояния микроциркуляции. Одновременно с этим производился сбор клинических данных на основании жалоб и проявления симптомов ХВН. Все пациенты, входящие во вторую и третью группы, отмечали субъективное улучшение самочувствия, уменьшение или полное исчезновение симптомов ХВН. Увеличение средней скорости тканевого кровотока (Vam, Qam) в группе, получившей комплексное лечение, достигает 52,3 % в вертикальном положении и 37,3 % в горизонтальном (рис. 3). Во второй группе, где предоперационная консервативная терапия не проводилась, увеличение средней скорости происходит соответственно на 35,5 % в вертикальном положении и на 29,2 % в горизонтальном (рис. 6). У пациентов первой группы, получавших только консервативную терапию, к шестому месяцу происходит регресс достигнутых улучшений. Это проявляется в ухудшении микроциркуляторных показателей. К шестому месяцу после окончания курса консервативной терапии происходит замедление средней линейной скорости на 6,4 % в вертикальном положении и на 6,7 % в горизонтальном (рис. 2). И хотя эти показатели лучше, чем до начала лечения, выявлено их достоверное отличие при сравнении с группами пациентов, которым было проведено оперативное лечение по устранению причины венозной гипертензии.

Рис. 6. Изменение скорости кровотока у больных III группы (оперативное лечение)

Выводы

Полученные данные позволяют сделать заключение, что при хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств имеют место выраженные нарушения микроциркуляции. При оперативном и консервативном лечении больных с ХВН отмечается увеличение скорости тканевого кровотока, что коррелирует со снижением клинических проявлений ХВН, в том числе уменьшением выраженности трофических нарушений. В отдаленные сроки после оперативного лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей отмечается стойкое, прогрессивное улучшение микроциркуляции тканей, в то время как проведение только консервативной терапии в отдаленном периоде приводит к регрессу достигнутых результатов. При оперативном лечении, которому предшествовал курс консервативной терапии, у больных с ХВН динамика увеличения показателей микроциркуляции выше и стабильнее, чем у пациентов, которым проводилась только консервативная терапия или оперативное лечение выполнялось без предварительной консервативной терапии.

С помощью комплексного изучения ХВН нижних конечностей в стадии трофических изменений, динамического наблюдения за состоянием микроциркуляции была обоснована необходимость дифференцированного подхода при планировании лечебных мероприятий. Современные представления о патогенезе ХВН диктуют необходимость своевременного и комплексного лечения данной патологии. Лечебное воздействие должно включать коррекцию микроциркуляторных нарушений консервативными методами и в дальнейшем радикальное оперативное вмешательство с целью устранения причин венозной гипертензии.