Нарушения микроциркуляции в тканях нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы

Сахарный диабет является тяжелым хроническим заболеванием. Одной из характерных особенностей течения заболевания являются комбинированные сосудистые поражения. Цель работы — исследовать показатели микроциркуляции у пациентов с начальными проявлениями облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей на фоне декомпенсированного сахарного диабета, в зависимости от его давности. Обследованы 154 человека (99 мужчин и 55 женщин). Средний возраст — 59,77±1,08 года. Средний уровень глюкозы крови составил 13,28-0,79 ммоль/л с колебаниями от 12 до 14 ммоль/л. У всех больных имелись проявления синдрома диабетической стопы. Доказано отсутствие синдрома перемежающейся хромоты у всех больных. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) колебался от 1,0 до 1,4. Больные были разделены на 4 группы в зависимости от давности заболевания. Первую (I) группу составили 44 пациента с давностью сахарного диабета 5 лет, вторую (II) группу — 49 пациентов с давностью 6-10 лет, третью (III) группу — 39 пациентов с давностью 11-20 лет, в четвертую (ТУ) (контрольную) группу вошли 22 пациента, не страдающие сахарным диабетом. Для оценки гемодинамики в стопах использовалась транскутанная ультразвуковая допплерография (УЗД). УЗД проводилась неинвазивным способом на ультразвуковом компьютеризированном приборе «Минимакс-Допплер-К» фирмы «СП Минимакс». МЦ исследовали на ногтевых валиках пальцев стоп при помощи ультразвукового датчика 25 МГЦ и на магистральных артериях конечностей с помощью датчика 10 МГц. Результаты оценивали с помощью следующих показателей: периферического индекса сопротивления RI и средней объемной скорости потока крови Qam, измеряемой прибором в мл/с. Выявлено, что у пациентов I группы объемная скорость Qam в среднем составила 0,000184±0,00003, а индекс периферического сопротивления — RI 0,25±0,034. Эти показатели оказались выше в группе контроля Qam 0,00194±0,0007, а RI — 0,73±0,0392. Во II группе RI значительно увеличивается и составляет в среднем 0,92±0,088, а Qam значительно снижается и составляет в среднем 0,00069±0,000084. В III группе Qam из-за патологического артериовенозного шунтирования значительно увеличиваются и составляет в среднем 0,0054±0,000518, но RI все еще остаются высоким 0,81±0,0202, что ниже, чем в II группе. Спектральные характеристики допплерограммы подтверждают, что в III группе МЦ имеется шунтирующий артериовенозный сброс, становится преобладающим желтый спектр. Выявленное увеличение средней объемной скорости в тканях ногтевого валика в третьей группе больных с продолжительностью сахарного диабета более 10 лет по сравнению с первой и второй группами достоверно (р<0,05). Выводы: У больных с длительностью заболевания 5 лет микроциркуляторные нарушения носят компенсаторный характер. У больных со средними сроками заболевания происходящие нарушения микроциркуляции усугубляются появлением патологического артериовенозного сброса. У больных с длительными сроками заболевания имеется патологическое артериовенозное шунтирование, что принципиально меняет лечебную тактику.

Введение

В настоящее время сахарный диабет (СД) стал одним из самых распространенных заболеваний. Распространенность СД в различных странах колеблется от 1,5 до 6 %. По прогнозам ВОЗ, общая численность больных СД в мире, составлявшая в 1996 г. 120 млн человек, возрастет к 2025 г. до 250 млн человек из-за увеличения продолжительности жизни, ожирения, малоподвижного образа жизни и изменения режима питания. В России за последние 15 лет число больных СД увеличилось в два раза, достигнув в отдельных районах 2—4 % от всего населения, а среди лиц старше 70 лет, проживающих в крупных городах, превысило 10 %.

Одной из характерных особенностей современного течения СД стало развитие синдрома диабетической стопы, что обусловлено развитием необратимых сосудистых и неврологических поражений, приводящих в конечном итоге к некротическим изменениям нижних конечностей. Кроме того, у этих больных может развиваться атеросклероз. Процесс «классического» атеросклероза с поражением крупных артерий у больных СД развивается в среднем на 10 лет раньше по сравнению с аналогичной группой лиц без диабета. Уровень сахара крови у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОАСНК) положительно коррелирует с прогрессированием диабетических осложнений. ОАСНК у пациентов с СД протекает более агрессивно с ранним вовлечением в процесс крупных сосудов. ОАСНК при наличии СД клинически проявляется в 5—10 раз более генерализованно и более диффузно, протекает более тяжело. Выраженность атеросклероза коррелирует с длительностью диабета и возрастом больных. Диабетическая макроангиопатия встречается, как правило, у лиц зрелого и пожилого возраста в основном при втором типе заболевания и характеризуется поражением сосудов крупного и среднего калибра, изменения же сосудов микроциркуляторного русла имеют особенно важное значение в течении заболевания и наблюдаются у больных всех возрастов.

По дынным Б. Б. Салтыкова и В. С. Паукова (2002 г.), функциональные изменения сосудов микроциркуляторного русла при СД выявляют уже через 3—5 лет, морфологические — через 5—10 от начала сахарного диабета. В среднем, по данным биопсии, начальная стадия диабетической микроангиопатии при СД отмечается через 2,66±0,3 года, выраженная — через 15,1±1,95 года. При сроке заболевания до 5 лет диабетическая микроангиопатия диагностируется по данным биопсии кожи у 2/3 (69,8 %) больных диабетом,через 10 лет — у 100%.

Исходя из этого, состояние микроциркуляции стоп у этой группы пациентов имеет принципиально важное значение для определения тактики лечения и предотвращения развития возможных осложнений.

Цель

Установить характер и тяжесть нарушений микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы.

Материалы и методы исследования

Обследовали 154 больных с СД (99 мужчин и 55 женщин). Средний возраст составил 59,77±1,08 года. Средний уровень глюкозы крови составил 13,28±0,79 ммоль/л и колебался от 12 до 14 ммоль/л. У всех больных имелись проявления синдрома диабетической стопы. Доказано отсутствие синдрома перемежающейся хромоты у всех больных. Выслушивался систолический шум на бедренных артериях. Кожные покровы тыльной поверхности стоп обычной окраски и влажности, без изменения температуры. У некоторых больных III группы отсутствовала пульсация на a. dorsalis pedis, на a.tibialis posterior при этом пульсация была сохранена у всех больных. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) колебался от 1,0 до 1.4.

Больные были разделены на 4 группы в зависимости от давности заболевания СД. Первую (I) группу составили 44 пациента с СД давностью 5 лет, вторую (II) группу — 49 пациентов с СД давностью 6-10 лет, третью (III) группу — 39 пациентов с СД давностью 11-20 лет, в четвертую (IV) (контрольную) группу вошли 22 пациента без СД. Степень компенсации сахарного диабета оценивалась по уровню гликемии натощак и через два часа после еды и по гликированному гемоглобину. Возраст, степень компенсации по уровню гликемии натощак и постпрандиальной гликемии в трех группах больных практически не отличались. Уровень диабетической полинейропатии в баллах оценивался по шкале М. Young и соавт. с исследованием сухожильных рефлексов, тактильной, вибрационной, температурной и болевой чувствительности. Балл нейропатии в 3-й группе по сравнению с 1-й и 2-й был выше, статистически достоверно различие было выше при сравнении 1 и 3 групп (p=0,011).

Для оценки гемодинамики в стопах использовалась транскутанная ультразвуковая допплерография (УЗД). УЗД проводилась неинвазивным способом на ультразвуковом компьютеризорованном приборе «Минимакс-Допплер-К» фирмы «СП Минимакс». МЦ исследовали на ногтевых валиках пальцев стоп при помощи ультразвукового датчика 25 МГц и на магистральных артериях конечностей с помощью датчика 109 МГц. Исследование проводилось в стандартных условиях: утром, через 1 час после еды, в положении лежа, при температуре воздуха 22—24 °С. Результаты оценивали с помощью следующих показателей: периферического индекса сопротивления RI и средней объемной скорости потока крови Qam, измеряемой прибором в мл/с.

Статистически анализ проводился с использованием пакета Statistica for Windows версия 5.0, при этом определялись основные статистические характеристики: среднее, стандартное отклонение, ошибка среднего. Проверка гипотез о равенстве двух средних производилась с помощью {критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Выявлено, что у пациентов I группы объемная скорость Qam в среднем составила 0,000184±0,00003, а индекс периферического сопротивления RI — 0,25±0,034. Эти показатели оказались выше в группе контроля: Qam 0,00194±0,0007, а RI 0,73±0,0392, что может быть обусловлено компенсаторным расширением сосудов микроциркуляторного русла и нарушением их проницаемости в ответ на метаболический дисбаланс, изменениями эритроцитов (изменением их формы, белково-липидного состава мембран, снижением их текучести) и тканевой гипоксией.

При СД происходят структурные изменения стенок капилляров, характеризующиеся явлениями плазматического пропитывания сосудистой стенки, пролиферация эндотелицитов и перицитов, утолщение базальных мембран сосудов, гиалиноз артериол и капилляров собственно дермы, усиливающих метаболические нарушения и тканевую гипоксию.

Во II группе ВТ значительно увеличивается и составляет в среднем 0,92±0,088, а Qam значительно снижается и составляет в среднем 0,00069±0,000084, что происходит вследствие нарастания ишемии тканей на периферии и, вероятно, обусловлено явлениями постепенно нарастающего гиалиноза и сужением просвета единичных капилляров. В условиях продолжающего воздействия патогенных факторов, обусловленных гипергликемией и метаболическим дисбалансом, гиалиноз сосудов микроциркуляторного русла постепенно приобретает циркуляторный характер вплоть до полной их облитерации, что наблюдается при выраженной диабетической микроангиопатии. Число истинных капилляров в тканях уменьшается, в этих условиях открываются артериоло-венозные шунты, значительное количество артериальной крови по магистральным сосудам микроциркуляторного русла поступает в венозную систему, минуя нутритивные капилляры, способствуя усилению капилляротрофической недостаточности.

В III группе Qam из-за патологического артерио-венозного шунтирования значительно увеличивается и составляет в среднем 0,0054±0,000518, но RI все еще остаются высоким — 0,81±0,0202, что ниже, чем в II группе. Спектральные характеристики допплерограммы подтверждают, что в III группе МЦ имеется шунтирующий артериовенозный сброс, становится преобладающим желтый спектр.

Достоверное увеличение Qam в тканях ногтевого валика (р<0,05), выявленное нами в III группе больных с продолжительностью СД более 10 лет, по сравнению с первой и второй группами, вероятно, отражают эти изменения и обусловлены централизацией микрогемодинамики, развивающейся на фоне редукции капилляров. Централизация микроцируляторного кровообращения сначала носит компенсаторный характер, так как способствует ускорению местного кровотока и разгрузке периферических капилляров. Со временем длительная тканевая гипоксия вызывает необратимые некротические и склеротические изменения. Наличие депонирующих капилляров, артерио-ловенулярных и других коллекторов ведут к перегрузке микрососудов, дилятации их просвета, атонии, ДВС. Нарастающий параллельно с продолжительностью СД капиллярно-паренхиматозный блок обуславливает дистрофические и атрофические изменения в тканях стопы.

Выводы

1. Проведенное исследование позволило выявить, что у больных с пятилетней давностью заболевания микроциркуляторные нарушения носят компенсаторный характер.

2. При средней длительности заболевания происходящие нарушения микроциркуляции усугубляются появлением патологического артериовенозного сброса.

3. При больших сроках заболевания наблюдается патологическое артериовенозное шунтирование, что принципиально меняет лечебную тактику.