Минимакс - Доказательная медицина

Влияние экстракорпоральной детоксикации на тканевую перфузию при септическом шоке

Авторы статьи:

Расстройства тканевой перфузии, нарушения микроциркуляции и перфузии тканей при шоке, Патогенетическая терапия септического шока - коррекция гемодинамики
ФГБНУ НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского, Москва; ФГКУ Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко Минобороны России, Москва

Абдоминальный сепсис (АС) – одна из самых сложных проблем современной медицины, актуальность которой определяется большим количеством больных, высокой летальностью (40% при тяжелом сепсисе и 63% при септическом шоке) и большими экономическими затратами на лечение.

Основным источником эндогенной интоксикации при АС является желудочно-кишечный тракт. Инициирующим звеном патогенеза АС является попадание в кровоток фрагментов оболочки грамотрицательных бактерий, по химической структуре относящихся к липополисахаридам. Высвобождение эндотоксина происходит при разрушении стенок бактерий. Попадание эндотоксина в кровеносное русло сопровождается нарушениями микроциркуляции: увеличивается проницаемость сосудистой стенки, развивается распространенное повреждение клеток эндотелия. Рост капиллярной проницаемости, ведущий к потере жидкой части крови в интерстициальный сектор внеклеточного пространства с развитием гиповолемии и гипоперфузии органов и тканей, затрудняет транспорт кислорода и в конечном итоге приводит к формированию полиорганной недостаточности.

Одним из возможных подходов в лечении сепсиса и септического шока может быть применение экстракорпоральных методов, нацеленных на селективное удаление эндотоксина путем гемосорбции. Однако элиминация эндотоксина из циркулирующей крови при уже запущенном каскаде воспалительных реакций не приведет к полному регрессу системного воспалительного ответа (СВО), поскольку присутствующие в крови цитокины продолжают поддерживать воспалительную реакцию организма.

Вместе с тем отсутствие исследований микроциркуляторного русла в ответ на детоксикационное воздействие экстракорпоральных методов лечения требует изучения для наиболее эффективного воздействия на тканевую перфузию и улучшение микроциркуляции при септическом шоке.

Материал и методы

Проведен анализ лечения 15 больных с АС и септическим шоком. В исследование включены лица моложе 60 лет, у которых отсутствовали гемодинамически значимые стенозы магистральных артерий верхних конечностей и клинические проявления ИБС в анамнезе (ангинозные боли, недостаточность кровообращения, нарушения сердечного ритма сердца). Выраженный атеросклеротический процесс сам по себе значительно ухудшает показатели микрогемодинамики, а ИБС приводит к снижению сердечного выброса, что уменьшает репрезентативность получаемых данных. У всех больных выявлен тяжелый сепсис или септический шок. При диагностике ориентировались на расширенные клиниколабораторные признаки сепсиса, позволяющие объективно оценить тяжесть состояния, в том числе при невыявленном источнике инфекции. Тяжесть состояния больных, оцениваемая по шкале APACHE II, к началу экстракорпорального лечения составляла 21,8±2,9 балла. По шкале SOFA тяжесть состояния больных исходно была в среднем равна 11,3±2,7 балла.

Ранняя диагностика сепсиса предусматривала определение прокальцитонина (> 2 нг/мл) у всех больных, что позволяло уточнить бактериальное происхождение СВО.

Лечение предусматривало стабилизацию гемодинамики введением норадреналина в дозе 260±19 нг/кг/мин, системную антибактериальную терапию, защиту желудочно-кишечного тракта и пр. в соответствии с рекомендательным протоколом Surviving Sepsis Campaign (2012).

Состояние больных к началу исследования было крайне тяжелым, что было обусловлено развитием АС и септического шока.

Семи больным с сепсисом без признаков ОПН (согласно критериям RIFLE) проводилась селективная гемоперфузия адсорбером AltecoLPS-Adsorber (Lund, Швеция) на гемопроцессоре Hospal BSM-21sc. Восьми больным с неолигурической ОПН выполнялась гемодиафильтрация (ГДФ) в интермиттирующем режиме. Использовались гемофильтры AV1000S и EMiC2 на аппаратах искусственной почки Fresenius 4008 H и B. Braun Dialog+ с кровотоком 220 мл/мин и дозой замещения 55 мл/кг/ч без ультрафильтрации. Продолжительность ГДФ составила 8 ч. Антикоагуляция проводилась продленной инфузией гепарина в дозе 500–1000 ЕД в час под контролем АЧТВ для достижения целевых значений 80–100 с.

Проводился неинвазивный мониторинг гемодинамики. Микроциркуляция изучалась методом ультразвуковой флоуметрии, основанной на эффекте Допплера с использованием волны 660 нм, так как данная длина волны позволяет работать в зоне микроциркуляторного кровотока, определяя такие характеристики, как линейную и объемную скорости кровотока по срезу изучаемой ткани. Исследование микроциркуляции проводилось методом высокочастотной ультразвуковой допплерографии на отечественном аппарате допплерографе ММ-Д-К (Минимакс-допплер-К), ООО СП “Минимакс”, Санкт-Петербург (регистрационное удостоверение № ФСР 2007/00810 от 18 сентября 2007 г.) с определением показателей микроциркуляции на ногтевом валике среднего пальца кисти. В процессе лечения (исходно, во время детоксикации и через 2 ч после ее окончания) оценивали состояние тканевой перфузии. Прибор позволяет оценить изменения перфузии тканей (жидкостный обмен), когда в области УЗ-сканирования не лежат сосуды диаметром более 1 мм, для чего использовали непрерывный высокочастотный ультразвуковой датчик 20–25 МГц.

Спектрограммы анализировали по качественным и количественным характеристикам.

Оценивали регистрируемые прибором: скоростные показатели кровотока: Vas – максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости; Vam – средняя скорость по кривой средней скорости; Vakd – конечная диастолическая скорость по кривой средней скорости; показатели объемного кровотока: Qam – средняя скорость объемного кровотока по кривой средней скорости (мл/сек/см3 ); RI – индекс периферического сопротивления, или индекс Пурсело, отражающий состояние сопротивления кровотоку дистальнее места измерения. Измеряется в условных единицах и рассчитывается по формуле:

(RI) = (Vs - Vd )/Vs

где Vs – максимальная систолическая скорость по кривой максимальной скорости (огибающей) в см/с, Vd – конечная диастолическая скорость по кривой максимальной скорости в см/с. При оценке статистической значимости различий и изменений в качестве порогового было принято значение p <0,05. Характеристики показателей в группах описывались в виде среднее арифметическое ± стандартное отклонение. Статистическая обработка материала проведена с использованием программного обеспечения BioStat 2010.

Материал и методы

Результаты исследования и их обсуждение

Влияние селективной гемосорбции эндотоксина на тканевую перфузию.

При сравнении средних значений тканевой перфузии выявлено, что показатели линейных скоростей кровотока, как и показатели объемной скорости кровотока Qam, были существенно ниже нормы. После проведения гемосорбции линейные показатели скоростей кровотока увеличились (табл. 1), также происходило увеличение Qam на фоне некоторого снижения RI.

Влияние экстракорпоральной детоксикации на тканевую перфузию при септическом шоке

В процессе лечения происходила нормализация спектральной картины периферического кровотока, т. е. преобладающий в начале лечения венозный компонент постепенно заменялся артериальным. Изменение спектральной картины можно объяснить исчезновением патологического артериоло-венулярного шунтирования к концу гемосорбции, этим же вызвано увеличение объемной скорости и рост линейных скоростей кровотока, а также уменьшение RI.

Качественная характеристика кривой скорости допплерограммы в норме меняется в зависимости от вида и калибра сосуда. Крупная артерия дает остропиковую форму кривой (быстрая систола сердечных сокращений) и более пологую кривую диастолической скорости кровотока. Чем меньше артериальный сосуд, тем более пологий диастолический спуск и менее острую вершину максимума систолической скорости имела допплерограмма. Смешанный кровоток (при отсутствии дифференцировки сосудов микроциркуляции) характеризовался волнообразной картиной окрашенного спектра без острых пиков. Распределение цвета в допплерограмме – от ярко красного через оранжевый до светло-желтого, почти белого на изолинии зависело от степени снижения периферического кровотока. При этом регистрировалась картина интегральной по срезу скоростной характеристики жидкостного обмена в ткани – тканевой перфузии. Измерения проводили под углом 60o, так как при таком расположении луча датчика по отношению к тканям достигался максимальный по звуку и амплитуде сигнал. В результате огибающая кривая имела сглаженный, пульсирующий вид, цветовой спектр был смешанный артериовенозный.

Влияние гемодиафильтрации на тканевую перфузию при септическом шоке

Исходные значения показателей тканевой перфузии между группами больных не различались. Было выявлено, что у больных под влиянием ГДФ показатели линейной скорости кровотока к концу 2-го часа ГДФ не изменялись (табл. 2). Напротив, Qam во время ГДФ несколько увеличился. Показатель RI, наоборот, значимо снизился по сравнению с исходным значением. В то же время после прекращения ГДФ отмечен статистически значимый рост Qam в сравнении с исходным значением наряду с существенным ростом линейных скоростей кровотока.

Влияние экстракорпоральной детоксикации на тканевую перфузию при септическом шоке

В начале (как правило, в первые 30 мин ГДФ) лечения преходящая артериальная гипотензия требовала временно увеличить дозу вазопрессорной поддержки. После адаптации больного к экстракорпоральной циркуляции регистрируется позитивное влияние ГДФ на периферический кровоток (см. табл. 2), которое сохранялось на протяжении суток при условии, что адекватно выполнены необходимые дренирующие хирургические вмешательства, направленные на устранение источника инфекции.

Метод ультразвуковой флуометрии позволил оценить тонус микрососудов на основе амплитуды микрокровотока, обусловленной сокращением мышечной стенки сосуда и диаметром просвета сосудов. Показатель шунтирования можно оценить благодаря пространственной локализации воздействий нейрогенного механизма (мишенью являются артериолы и артериальный участок шунта) и миогенного механизма (мишень – прекапилляры).

Необходимо отметить сопоставимое воздействие как сорбции, так и ГДФ на периферический кровоток. При селективной гемосорбции улучшение тканевой перфузии наступает быстрее, однако после ГДФ лечебный эффект оказывался более стойким и сохранялся дольше, причем реакция микроциркуляторного русла опережала стабилизацию показателей системной гемодинамики.

Материал и методы

Заключение

Представленные в работе данные подтверждают наличие выраженных расстройств тканевой перфузии при септическим шоке. Они характеризуются снижением показателей линейной и объемной скоростей кровотока соответственно тяжести состояния больных, что подтверждает положение о наличии артериоло-венулярного шунтирования при септическом шоке.

При анализе результатов лечения септического шока методами экстракорпоральной детоксикации выявлено, что одним из механизмов положительного воздействия эфферентного лечения является улучшение тканевой перфузии, которую можно использовать как в качестве критерия эффективности лечебного воздействия. Поэтому в оценке лечебного эффекта различных методов лечения, в том числе и экстракорпоральных, должна быть оценка показателей микроциркуляции объективными методами.

Все статьи

Хирургия, нейрохирургия

Стоматология, ЧЛХ

Эндокринология

Травматология

Флебология, заболевания нижних конечностей

©1992 - 2022 All rights reserved | "Минимакс"