Минимакс - Доказательная медицина

Возможности эндовидеохирургии в лечении больных с острой спаечной кишечной непроходимостью

Авторы статьи:

Возможности эндовидеохирургии в лечении больных с острой спаечной кишечной непроходимостью
Кафедра факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Городской центр эндовидеохирургии городской больницы святой преподобномученицы Елизаветы, Санкт-Петербург

Введение

Острая кишечная непроходимость, обусловленная спаечной болезнью брюшной полости, является распространенным и тяжелым заболеванием, часто требующим экстренного оперативного вмешательства. Несмотря на постоянное совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения, сохраняется высокая летальность (от 3 до 9,45%). В последние годы произошло определенное улучшение результатов лечения больных с остры ми заболеваниями органов брюшной полости в связи с внедрением в практику эндовидеохирургических технологий. Их использование сопровождается уменьшением числа диагностических ошибок, случаев гипердиагностики, поздней диагностики и напрасной лапаротомии. Результаты лечения острой кишечной непроходимости также можно улучшить благодаря применению малоинвазивных эндовидеохирургических вмешательств, эффективность которых достигает 50–80%. Правда, высока частота конверсии, которая составляет от 20 до 30%, а в некоторых случаях — до 50%. Причинами конверсии являются технические трудности при разделении висцеральных сращений и обширных конгломератов спаянных петель тонкой кишки, повреждение стенки кишки и ее нежизнеспособность.

Материал и методы

В настоящей работе приводится анализ результатов лечения 96 больных, оперированных с использованием эндовидеохирургических технологий по поводу острой спаечной кишечной непроходимости.

Среди больных преобладали лица женского пола — 59 (61,4%), в то время как мужчин было 37 (38,6%), возраст пациентов варьировал от 19 до 62 лет (в среднем 32±1,6 года). 36 больных ранее перенесли традиционные оперативные вмешательства: 11 — по поводу гинекологических заболеваний (тубэктомия — 4, аднексэктомия — 3, резекции яичников — 3, экстерпация матки — 1); 5 — аппендэктомию; 7 — холецистэктомию; 2 — операцию по поводу ранений органов брюшной полости; 1 — ушивание перфоративной язвы желудка.

Всем пациентам при поступлении выполнялся стандартный объем клинических, лабораторных и специальных исследований. Особое значение придавалось ультразвуковому исследованию брюшной полости. Оно позволяло не только диагностировать острую кишечную непроходимость, но и определить локализацию точек фиксации кишечника к передней брюшной стенке и выявить «акустические окна» — участки передней брюшной стенки, свободные от висцеропариетальных сращений. На основе этих данных устанавливалось безопасное место для введения первого троакара. Первым этапом эндовидеохирургического вмешательства является диагностическая лапароскопия, которая в условиях спаечного процесса весьма затруднительна. Так как осуществить полноценную ревизию возможно лишь после рассечения спаек и сращений, то неизбежно диагностический процесс накладывается на лечебный. Первый троакар устанавливался в проекции «акустического окна» или в левой подвздошной области. Повреждений кишечника и других органов брюшной полости при этом не отмечалось. Затем оценивалась в доступных обзору зонах распространённость спаечного процесса и состояние внутренних органов, прежде всего кишечника. По мере ликвидации (путем рассечения) спаек и сращений освобождались участки брюшной стенки для введения рабочих троакаров. Рассечение спаек и сращений должно осуществляться с предельной осторожностью и с учетом их характера. Встретились следующие варианты спаек и сращений:

  • грубые, шнуровидные спайки, сдавливающие просвет кишки;
  • плоские висцеропариетальные спайки;
  • висцеро-висцеральные сращения и спайки;
  • смешанные.

Использовали стандартный набор инструментов: эндозажим Бэбкокка, ножницы с монополярной коагуляцией, аквапуратор, инструменты для биполярной коагуляции. При обнаружении участка спавшейся петли и зоны сдавления кишечной стенки шнуровидной спайкой, ножницами (без коагуляции) штранг пересекался, производился тщательный контроль гемостаза, оценка жизнеспособности ущемленного участка кишки, удерживаемой зажимом Бэбкокка. Рыхлые сращения разделялись без использования режущего инструментария путем дистракции петель кишечника двумя эндозажимами. Висцеропариетальные сращения, как правило, располагались в проекции послеоперационного рубца либо в зоне перенесенного ранее воспалительного процесса или операции. Трудность вмешательства определялась неудобством проведения манипуляций инструментами в этой зоне, а также повышенной опасностью повреждения стенки кишки, фиксированной к рубцу. В таких случаях кишечную петлю иссекали с париетальной брюшиной. Определенные трудности возникали при разделении плоскостных межкишечных сращений, при которых одним из важных моментов являлось определение линии рассечения «в слой».

Интраоперационная оценка жизнеспособности кишки проводилась традиционно, на основании визуального определения ее цвета, состояния серозной оболочки и перистальтической активности. В наших наблюдениях при динамическом лапароскопическом контроле во всех случаях кишка оказалась жизнеспособной. Полагаем, однако, что наши представления будут достовернее, если оценивать состояние кишки каким-либо объективным методом. В экспериментальных и клинических исследованиях микроциркуляторного кровообращения в кишечнике мы использовали лазерную допплеровскую флоуметрию — ЛДФ (аппарат ЛАКК-01, НПО «Лазма», Москва) и ультразвуковую допплерографию (аппарат «Минимакс-Допплер-К», «Минимакс», Санкт-Петербург). Метод ЛДФ отлично зарекомендовал себя в экспериментальной работе, но применение его в ходе операции затруднено: строгие требования к неподвижности исследуемой поверхности по отношению к гибкому световодному датчику довольно трудно выполнить при эндовидеохирургических манипуляциях с кишечником. Специализированный «лапароскопический» датчик аппарата «Минимакс-Допплер-К» удобнее в использовании и позволяет получить достоверную картину кровотока в сосудах кишки, вплоть до прямых артерий.

Результаты и обсуждение

В 15 (15,6%) случаях выполнялся адгезиолизис с иссечением париетальной брюшины, в 13 (13,5%) — произведено иссечение шнуровидных спаек, в 7 (7,3%) — адгезиолизис с резекцией большого сальника, в 36 (37,5%) — был рассечен шнур, в 16 (16,7%) — разделение петель тонкой кишки, спаянные в виде «двустволки», и в 9 (16,7%) — адгезиолизис сочетался с ликвидацией заворота и узлообразования. В 6 случаях была установлена гильза для динамической лапароскопии. Это было обусловлено сомнениями в жизнеспособности тонкой кишки.

По завершении адгезиолизиса необходимо осуществить заключительную тщательную ревизию, контроль гемостаза в зоне операции с осмотром освобожденных петель кишечника, париетальной брюшины и участка странгуляционного сдавления кишки. По мере необходимости производили дозированный лаваж и устанавливали дренажи через порты удаленных троакаров, выполняли десуффляцию газа из брюшной полости.

В послеоперационном периоде всем больным назначалась стимуляция кишечника, инфузионная и антибактериальная терапия. При необходимости стимулировать моторику желудочно-кишечного тракта выполняли продленную эпидуральную анестезию, что позволяло добиться разрешения пареза кишечника в течение ближайших 2 сут.

Применение эндовидеохирургической технологии позволило во всех случаях уточнить диагноз, форму и локализацию непроходимости, оценить жизнеспособность кишки, наличие перитонита и установить возможность проведения адекватного малоинвазивного вмешательства. Благодаря этому значительно сократились диагностический этап, частота осложнений и послеоперационный койко-день. Во всех случаях отмечено разрешение кишечной непроходимости. Все больные на 1–2-е сутки после операции переводились на активный двигательный режим.

Интраоперационные осложнения имели место у 8 (8,3%) больных. При разделении спаек наблюдалось кровотечение различной интенсивности. Источником кровотечения чаще были поврежденные при манипуляциях сосуды большого сальника. Во всех случаях кровотечение было остановлено наложением клипсы. В ближайшем послеоперационном периоде у 7 (7,2%) пациентов имела место раневая инфекция троакарных ран. Контрольная динамическая лапароскопия в послеоперационном периоде выполнена 6 (6,2%) пациентам для исключения осложнений со стороны брюшной полости. Выписка производилась из стационара на 5–7-е сутки. Летальных исходов не было.

Выводы

1. Эндовидеохирургические технологии могут эффективно использоваться при хирургическом лечении больных с острой спаечной кишечной непроходимостью.

2. Осторожное проведение адекватного характеру спаек и сращений поэтапного адгезиолизиса позволяет избежать развития интраоперационных осложнений у большинства больных. При возникновении технических трудностей и при некрозе кишки показана конверсия.

3. Для повышения достоверности интраоперационной оценки жизнеспособности кишки Эндовидеохирургия и острая спаечная кишечная непроходимость необходимо внедрять в клиническую практику существующие способы оценки кровотока в дистальных сосудах, в частности, различные варианты допплерографии. При сомнениях в жизнеспособности кишки показана динамическая лапароскопия через установленную в передней брюшной стенке специальную гильзу для лапароскопа.

Все статьи

Хирургия, нейрохирургия

Стоматология, ЧЛХ

Эндокринология

Травматология

Флебология, заболевания нижних конечностей

©1992 - 2019 All rights reserved | "Минимакс"