Минимакс - Доказательная медицина

Динамика кровоснабжения пальцев кисти у больных с открытой травмой кисти в процессе гипербарической оксигенации при лечении с использованием минификсатора Илизарова

Авторы статьи:

Динамика кровоснабжения пальцев кисти у больных с открытой травмой кисти в процессе гипербарической оксигенации при лечении с использованием минификсатора Илизарова
Российский научный центр «Восстановительная травмотология и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова

Методами УЗДГ (Минимакс-допплер К) и фотоплетизмографии (Реограф полианализатор РГПА – 6/12) проведена сравнительная оценка реакции сосудистого русла у больных (29 человек) с реплантированными и реваскуляризированными сегментами кисти (имелся сосудистый шов) и у больных (43 человека) с открытыми переломами костей кисти без повреждения собственных артерий пальцев (целостность сосудов сохранена) на курс ГБО в условиях использования минификсатора Илизарова.

При сохраненном сосудисто-нервном пучке после сеанса ГБО регистрируется временная вазодилатация сосудов, которая исчезает к 6–10 сеансу, а при нарушении целостности магистрального сосуда и его иннервации – временный вазоконстрикторный эффект, который продолжается в среднем 3 часа.

По данным работы отделения хирургии кисти Российского научного центра «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова среди всех травм кисти открытая травма составляет 64 %. Во всем многообразии острой патологии кисти можно выделить две группы: 1) пациенты с полным и неполным отчленением сегментов кисти; 2) пациенты с открытыми переломами костей кисти. По данным литературы, микрохирургический шов артерий и вен обеспечивает возможность приживления пальцев при полном отчленении в 48,6–87,3% случаев, при неполном – в 78,0–100,0 % случаев. Вследствие перенесенной травмы сегмента, последующего периода ишемии тканей после восстановления магистрального кровотока в реплантате развивается отек, который ухудшает кровообращение на уровне микроциркуляции.

Это приводит к ухудшению состояния магистрального кровотока (за счет увеличенного периферического сосудистого сопротивления в сосудах реплантированного фрагмента) и сопровождается стойкой вазодилятацией вследствие снижения функциональной активности гладкомышечных элементов сосудов в виду отсутствия адекватной иннервации сегмента. При выполнении реплантации или реваскуляризации отчлененных сегментов кисти с применением внеочаговой фиксации костных фрагментов менее выражены острые нарушения артериального и венозного кровотока, что подтверждалось данными дополнительных методов обследования.

Известно, что в условиях ГБО не только купируется гипоксия и уменьшается отечность травматически поврежденных мягких тканей, что способствует уменьшению болевых ощущений, но и ускоряются репаративные процессы в кости. Лечебные курсы ГБО уменьшают системную интоксикацию организма, тем самым, улучшают результаты лечения, являясь жизне-, органо- и тканесохраняющим методом лечения, при этом чем раньше начато лечение, тем больше выражен положительный эффект. Курс гипербарической оксигенации изменяет метаболиз оксида азота, который играет важную роль в постишемическом поражении тканей.

Цель исследования

Сравнительная оценка реакции сосудистого русла у больных с реплантированными и реваскуляризированными сегментами кисти (имелся сосудистый шов) и у больных с открытыми переломами костей кисти без повреждения собственных артерий пальцев (целостность сосудов сохранена) на курс ГБО в условиях использования минификсатора Илизарова.

Материалы и методы исследования

I группа – 29 пациентов в возрасте от 8 до 54 лет с полными и неполными травматическими отчленениями 36 пальцев кисти. Полных ампутаций было 7, неполных 21. Все пострадавшие поступили в стационар в срок от 2 до 6 часов после травмы. Только у 6 пациентов ампутат был доставлен с соблюдением правил консервации. Операции осуществлялись с помощью микрохирургической техники (операционный микроскоп OPMI Vario/s88 Carl Zeiss, Германия), продолжительность оперативных вмешательств составила от 3 до 10 часов.

II группа – 43 пациента (16-56 лет) с открытыми переломами пальцев кисти, когда сохранена целостность пальцевых артерий и четко лоцировался магистральный кровоток. Всем пострадавшим одновременно с выполнением хирургической обработки ран производили остеосинтез поврежденной фаланги пальца по методикам Центра.

Все пациенты в раннем послеоперационном периоде получали сосудистую и дезагрегационную терапию. Всем больным ГБО выполнялась с первых суток после операции в 1-местной барокамере БЛКС-303 МК при рабочем давлении 1,4-2,0 АТА. Количество сеансов 1-2 раза в сутки составило от 10 до 20, длительность изопрессии – 40 мин., длительность сеанса – до 60 мин.

Оценивались показатели стандартного автоматического заключения ультразвуковой диагностической установки «Минимакс-допплер-К» пальцевых артерий и капиллярный кровоток дистальных фаланг пальцев (околоногтевое ложе). Vas (см/с), Qas (мл/с) – максимальная линейная и объемная систолическая скорость по кривой средней скорости, Vas (см/с) – средняя скорость по кривой средней скорости, Vakd, см/с – конечная диастолическая скорость по кривой средней скорости, рассчитывался индекс Гослинга (PI), отражающий упруго-эластические свойства артерий, индекс Пурсело (RI), отражающий сопротивление кровотоку дистальнее места измерения.

Для оценки капиллярного кровотока реплантата в ранний послеоперационный период использована фотоплетизмография (Реограф полианализатор РГПА-6/12, г. Таганрог).

Статистическая обработка результатов выполнена с использованием стандартных программы Microsoft Excel. В работе приводятся средняя арифметическая (М), ошибка средней (m) и число наблюдений (n), равное числу обследованных.

Результаты исследования и их обсуждение

С пальцевых артерий проксимальных фаланг поврежденных пальцев у пациентов II группы и с артерий проксимальнее сосудистого шва у пациентов I группы регистрировался магистральный II тип кровотока, соответствующий норме. Определялся четкий систолический пик, был выражен второй антеградный пик, отсутствие ретроградного кровотока и Vakd имело положительные значения (рис. 1).

Динамика кровоснабжения пальцев кисти у больных с открытой травмой кисти в процессе гипербарической оксигенации при лечении с использованием минификсатора Илизарова

Динамика кровоснабжения пальцев кисти у больных с открытой травмой кисти в процессе гипербарической оксигенации при лечении с использованием минификсатора Илизарова

Рис. 1. УЗДГ пальцевой артерии проксимальной фаланги. Магистральный II тип кровотока: 1 – открытый перелом пальца кисти кисти; 2 – неполная травматическая ампутация пальца проксимальнее сосудистого шва

С дистальных фаланг у пациентов II группы регистрировался четкий сигнал капиллярного кровотока с преобладанием венозной компоненты (рис. 2). У пациентов I группы с дистальной фаланги пальца кисти методом УЗДГ регистрация сигнала отсутствовала, по данным фотоплетизмографии регистрировался резко сниженный сигнал с амплитудой систолической волны 0,05-0,10 мВ (в сравнение на пальцах интактной кисти 1,90-3,50 мВ).

Динамика кровоснабжения пальцев кисти у больных с открытой травмой кисти в процессе гипербарической оксигенации при лечении с использованием минификсатора Илизарова

Рис. 2. Капиллярный кровоток тканей околоногтевого ложа с открытым переломом пальца кисти

По данным УЗДГ пальцевых артерий (табл. 1) колебания линейных и объёмных показателей систолической скорости кровотока пальцевых артерий у пациентов II группы до (1 день после операции) и после курса ГБО (14 день после операции) регистрируется увеличение линейных ( в среднем в 6 раз) и объемных (в среднем в 2 раза) показателей систолической скорости кровотока пальцевых артерий проксимальнее сосудистого шва, но отсутствует динамика расчетных индексов PI и RI, отражающих упруго-эластические свойства периферических сосудов.

Таблица 1

Динамика кровоснабжения пальцев кисти у больных с открытой травмой кисти в процессе гипербарической оксигенации при лечении с использованием минификсатора Илизарова

Примечание: M ± m, n – количество наблюдений; * – показана достоверность различий (p≤0,05) относительно значений «1 день после операции» в каждой группе

Увеличение показателя Vakd в 2,5 раза (конечной диастолической скорости по кривой средней скорости) после курса ГБО у пациентов I и II групп свидетельствуют об увеличении доли шунтового кровотока в спектрограмме УЗДГ и преобладание венозной компоненты в допплерограмме, что является признаком гипотонуса венозного русла. Аналогичные изменения венозного русла по данным РВГ были выявлены и при лечении ортопедических больных методиками чрескостного остеосинтеза после курса ГБО (5 сеансов), который приводил к дальнейшему развитию гипотонуса вен с замедлением скорости венозного оттока. Полученные результаты согласуются с данными литературы о влиянии курсов гипербарической оксигенации на показатели венозного оттока.

На рис. 3 представлена динамика средних значений Vаs (линейной систолической скорости кровотока) пальцевых артерий после каждого сеанса ГБО. Наиболее выражен прирост Vas после первого сеанса, составляя 400 %, после 2–5 сеансов величина колебаний показателя Vas до и после сеанса ГБО составляет 40–90 %. При последующих сеансах ГБО колебания показателя Vas были статистически незначимы.

Динамика кровоснабжения пальцев кисти у больных с открытой травмой кисти в процессе гипербарической оксигенации при лечении с использованием минификсатора Илизарова

Рис. 3. Динамика показателя Vas пальцевых артерий пальцев кисти с открытыми переломами костей фаланг пальцев в зависимости от сеансов курса ГБО: 1 – до сеанса ГБО; 2 – через 30 мин после сеанса ГБО; 3 – через 3 часа после сеанса ГБО

Диапазон изменений данных ФПГ дистальных фаланг пальцев у пациентов I группы после восстановления целостности магистрального сосуда позволил выявить двухфазный характер реакции сосудистого русла на сеансы ГБО: непосредственно после сеанса ГБО пульсаторные волны отсутствовали, однако затем они появлялись, через 2–3 часа их амплитуда возрастала в 5 –10 раз до 0,25–0,50 мВ (рис. 4), что отражает вазоконстрикторный эффект ГБО, который уменьшается с каждым последующим сеансом, но сохраняется весь курс лечения. Сосудистый спазм приводит к уменьшению отека тканей, находящихся в состоянии гипоксии, и постишемическое повреждение тканей снижается, но сохраняется сниженный венозный компонент кривой фотоплетизмограммы, не выражена амплитуда диастолической волны, что интерпретируется как «затрудненный венозный отток».

Динамика кровоснабжения пальцев кисти у больных с открытой травмой кисти в процессе гипербарической оксигенации при лечении с использованием минификсатора Илизарова

Рис. 4. Динамика показателей фотоплетизмограмм больного К., 32 года. DS: Полное травматическое отчленение 2-го пальца левой кисти. Реплантация 2-го пальца левой кисти: 1 – до сеанса ГБО – амплитуда ФПГ 0,07 pm. Визуализируются «паретический тип» кривой: пологая восходящая часть, резкое снижение амплитуды, закругленность вершины, невыраженные дополнительные волны; 2 – через 15 мин после сеанса ГБО – амплитуда ФПГ не регистрируется; 3 – через 3 часа после сеанса ГБО – амплитуда ФПГ 0,48 pm. Снижены упруго-эластические свойства сосудов, затруд-нен венозный отток; 4 – через 12 часов после сеанса ГБО – амплитуда ФПГ 0,20 pm. Снижены упруго-эластические свойства сосудов, затруднен венозный отток

Полученные результаты согласуются с данными ранее проведенных исследований. При открытых переломах голени с ограниченным повреждением тканей и клиническим отсутствием ишемии конечностей после курса ГБО приток крови и упруго -эластические свойства магистральных артерий, о которых судили по данным ультразвуковой допплерографии и расчетным параметрам реовазограмм, достоверно не менялись в зависимости от курса ГБО, но значения капиллярного кровотока по данным фотоплетизмографии увеличивались на 5–20 %.

Выводы

Сравнение сосудистой реакции на курс ГБО по данным УЗДГ и ФПГ у пациентов с сохраненной целостностью сосудисто–нервного пучка пациентов, которым проведена операция реплантации пальцев с восстановлением питающих ткани сосудов выявила разнонаправленный характер. При сохраненном сосудисто – нервном пучке после сеанса ГБО регистрируется временная вазодилатация сосудов, которая исчезает к 6–10 сеансу, а при нарушении целостности магистрального сосуда и его иннервации – временный вазоконстрикторный эффект, который продолжается в среднем 3 часа.

После курса ГБО при лечении больных с травматическим повреждением кисти с использованием минификсатора Илизарова регистрируется увеличение показателя Vakd по данным УЗДГ, что является признаком артерио– венозного шунтирования и гипотонуса вен.

При отсутствии у больных без нарушения целостности собственной пальцевой артерии реакции сосудистого русла пальцев на первый сеанс ГБО необходима настороженность в отношении тромбообразования поврежденных артерий и вен.

Все статьи

Стоматология, ЧЛХ

Эндокринология

Травматология

©1992 - 2019 All rights reserved | "Минимакс"