Оценка периферической гемодинамики у больных с внутрисуставными переломами коленного сустава после артроскопии в процессе лечения аппаратом Илизарова

Методом УЗДГ «Минимакс-допплер К» при помощи датчиков с рабочей частотой 10, 20 МГц проведено исследование aа. tibialis post., tibialis ant., v. tibialis post. у 37 пациентов с внутрисуставными переломами коленного сустава до и в процессе лечения с использованием комбинированного способа: артроскопической диагностики внутрисуставных повреждений, репозиции фрагментов плато большеберцовой кости и закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова голени и коленного сустава. Сделаны выводы: транспортная функция магистральных артерий у больных с внутрисуставными переломами коленного сустава не нарушена до и после применения комбинированных способов оперативного лечения, вазоконстрикция a.tibialis ant. на больной и интактной конечностях (показатель VAkd менее 1,0) при увеличении капиллярного кровотока кожи в области травмы (коленный сустав) отражают тяжесть травматического повреждения тканей. Отсутствие вазоконстрикции магистральных сосудов и увеличение показателя VAkd a. tibialis ant. после операции является дополнительным критерием полной репозиции фрагментов плато большеберцовой кости.

Современные технологии лечения пациентов с закрытыми внутрисуставными переломами большеберцовой кости, предполагающие репозицию плато под артроскопическим видеоконтролем с последующей фиксацией верхней трети голени и коленного сустава различными модулями аппарата Илизарова, создают оптимальные условия для заживления и сращения переломов. В патогенезе восстановления повреждений важную роль играют изменения состояния микроциркуляции крови, от которых в значительной степени зависят течение репаративных процессов.

Центральным звеном в развитии микроциркуляторных нарушений является снижение интенсивности капиллярного кровотока с развитием капиллярного стаза в нутритивном звене микроциркуляторного русла. Острая посттравматическая гипоксия мышц приводит к развитию вазодилятации капилляров, увеличению проводимости сосудов, которая сочетается со снижением скорости кровотока в скелетной мышце.

Цель исследования

Оценка периферической гемодинамики у пациентов внутрисуставными переломами коленного сустава до и в процессе лечения с использованием артроскопии в процессе лечения аппаратом Илизарова

Материал и методы исследования

Методом УЗДГ на ультразвуковом диагностическом приборе «Минимакс-допплер К» при помощи датчиков с рабочей частотой 10, 20 МГц проведено исследование aа. tibialis post, tibialis ant., V. tibialis post. у 37 пациентов (19 женщин, 18 мужчин в возрасте 47±2,9 года) с внутрисуставными переломами коленного сустава до и в процессе лечения с использованием комбинированного способа лечения: артроскопической диагностики внутрисуставных повреждений, репозиции фрагментов плато больше-берцовой кости и закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова голени и коленного сустава.

Микроциркуляторный кровоток кожи коленного сустава исследовался по точкам медиальной области коленного сустава.

Оценивались показатели стандартного автоматического заключения ультразвуковой диагностической установки «Минимакс-допплер К»: VΑs (см/с) — максимальная линейная систолическая скорость по кривой средней скорости, V Αm (см/с) — средняя скорость по кривой средней скорости, VΑkd, см/с — конечная диастолическая скорость по кривой сред-ней скорости; рассчитывался индекс Гослинга (PI), отражающий упругоэластические свойства артерий, индекс Пурсело (RI), отражающий сопротивление кровотоку дистальнее места измерения.

При поступлении все пациенты предъявляли жалобы на боли в пораженной конечности, нестабильность коленного сустава. У 15 пациентов (40,5 %) отмечено изменение цвета кожных покровов дистальных отделов конечности и снижение температуры стопы без нарушения показателей центральной гемодинамики. Все диагностические мероприятия выполнялись параллельно с лечебными, направленными на компенсацию кровообращения и ликвидацию сосудистого спазма.

Все пациенты были прооперированы под спинальной анестезией. Артроскопический этап включал диагностику внутрисуставных повреждений мягкотканых структур коленного сустава, степень смещения фрагментов плато большеберцовой кости и последующей их репозицией. Варианты чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова зависели от степени нестабильности коленного сустава.

Статистическая обработка результатов выполнена с использованием стандартных программы Microsoft Excel. В работе приводятся средняя арифметическая (M), ошибка средней (m) и число наблюдений (n), равное числу обследованных.

При исследовании артерий tibialis post, tibialis ant. в стандартных точка локации как на травмированной, так и на интактной конечностях регистрировалось два типа кривых:

1. магистральный I тип кровотока с выраженным систолическим пиком, ретроградным кровотоком и вторым антеградным пиком;

2. магистральный II тип кровотока, где ретроградный кровоток отсутствовал, но сохранен и четко выражен второй антеградный пик.

При исследовании неповрежденной кожи травмированного коленного сустава регистрировалось три типа кровотока: микроциркуляторный, артериальный и венозный тип кровотока с четкой дыхательной волной (рис. 1–3). На интактной конечности в неповрежденных кожных покровах регистрировался только микроциркуляторный тип кривой допплерограммы, при этом его спектр был непостоянного характера.

Рис. 1. Микроциркуляторный тип кровотока

Рис.2. Микроциркуляторный тип кровотока с преобладанием артериальной компоненты

Рис. 3. Микроциркуляторный типа кровотока с преобладанием венозной компоненты

По клиническим данным и показателям ультразвуковой допплерографии все пациенты были поделены на 2 группы:

1 группа (15 пациентов) — преобладала вазоконстрикция сосудистого русла, показатель Vakd а. tibialis ant. — менее 1,0. У этих пациентов пальпация пульса а. tibialis ant. была затруднена, пульс был слабым, нечетким. Клинически у них определялась отечность голени и стопы, изменение цвета и температуры дистальных отделов конечности. Рентгенологически диагностированы переломы типа C1, C2 и С3 по классификации АО/ASIF;

2 группа (22 пациента) — преобладала вазодилатация сосудистого русла. Показатель Vakd а. tibi-alis ant. — более 1,0. У этих пациентов пальпация пульса а. tibialis ant. была четкая, клинически стопа была теплая на ощупь и не отличалась по цвету от интактной конечности. Рентгенологически диагностированы переломы типа B1, В2 по классификации АО/ASIF.

У пациентов 1 группы (табл. 1) относительно значений интактной конечности на травмированной были снижены значения а. tibialis ant.: линейная скорость кровотока — на 41 % (p≤0,05), конечная диастолическая скорость — на 66 % (p≤0,05), индекс Гослинга, отражающий упруго-эластические свойства артерий, — на 29 % (p≤0,05). На а. tibialis post. конечная диастолическая скорость — на 50 %(p≤0,05), индекс Гослинга — на 38 % (p≤0,05), и увеличен в 3,7 раза индекс Пурсело. Сниженному притоку соответствовали и уменьшенные показатели скорости венозного оттока(табл. 3). Прирост линейной скорости венозного оттока после функциональных проб был снижен в среднем на 50 % при дистальной компрессии и на43 % при проксимальной компрессии.

Таблица 1

* — показана достоверность различий p≤0,05 относительно значений «интактная конечность».

Таблица 2

Таблица 3

Показатель Vakd (диастолическая скорость) допплерограмм кожи коленного сустава как на больной, так и на интактной конечности был менее 1,0, отражая общую реакцию микроциркуляции в виде вазоконстрикции на травму (табл. 4). Но средние значения VΑs (линейной скорости кровотока кожи) над зоной перелома увеличены в 1,6 раза за счет преобладания типа кровотока с выраженной венозной компонентой, вследствие релаксации гладкомышечных клеток ар териовенозных анастомозов. Возникающее несоответствие между тканевым метаболизмом в мышце и поступлением кислорода и других веществ, не обходимых для течения нормального обмена, лежит в основе развивающихся при длительной гипоксии тканевых изменений. Расширение капилляров и вен направлено на компенсацию наступающего несоответствия между метаболическими потребностями тканей и уменьшенным притоком крови.

Таблица 4

В процессе лечения, благодаря жесткой фиксации аппаратом Илизарова фрагментов плато больше берцовой кости в сочетании с разгрузкой коленного сустава, у всех пациентов I группы отсутствуют клинические признаки вазоконстрикции. На допплерограммах увеличивается линейная скорость кровотока а. tibialis ant. в 4,9 раза на оперированной и в 1,8 раза на интактной конечностях, что можно расценивать как реактивную гиперемия, которая обусловлена предшествующей ишемией тканей. Большему притоку соответствует и отток. Скорость венозного оттока по v. tibialis post. увеличивается в среднем в 3 раза на оперированной и в 2 раза на интактной конечностях. Расчетные значения допплерограмм а. tibialis post. на оперированной и интактной конечностях в процессе лечения достоверно не отличаются от уровня «до лечения». Капиллярный кровоток уменьшается в среднем в 1,9 раза, на допплерограммах капиллярного кровотока отсутствует артериолярная компонента, преобладает венозная компонента.

У пациентов II группы (табл. 1) расчетные значения допплерограмм капиллярного кровотока кожи, а. tibialis ant., а. tibialis post., v. tibialis post. не имели статистически значимых отличий травмированной и интактной конечностей как до лечения, так и в процессе лечения аппаратом Илизарова.

Нужно отметить, что у больных I группы, где имели место тяжелые переломы типа C1, C2 и С3 по классификации АО/ASIF, до операции отсутствует корреляционная взаимосвязь показателей магистрального кровотока (ЛСК a.tibialis ant.) и капиллярного (кожи коленного сустава — зоны перелома), что согласуется с данными литературы: при тяжелом травматическом повреждении тканей данные капиллярного кровотока не коррелировали с изменениями общего мышечного кровотока. Механическая альтерация тканей без повреждения магистральных сосудов индуцирует генерализованную активизацию процессов микроциркуляции и тканевого дыхания пропорционально тяжести повреждения. После операции чрескостного остеосинтеза костных отломков и в процессе лечения аппаратом Илизарова динамика магистрального и капиллярного кровотока кожи однонаправленна, что обусловлено полной репозицией фрагментов плато большеберцовой кости и отсутствием посттравматического давления костных отломков на ткани, прилежащих к магистральным сосудам.

У больных II группы, где имели место переломы типа B1, В2 по классификации АО/ASIF и отсутствовало давление костных отломков на ткани, прилежащих к магистральным сосудам, как до лечения, так и в процессе лечения взаимосвязь магистрального и капиллярного кровотока сохранена, их динамика однонаправленна.

Выводы

1. Транспортная функция магистральных артерий, исследуемая ультразвуковой допплерографией, у больных с внутрисуставными переломами коленного сустава не нарушена до и после применения комбинированных способов оперативного лечения, включающих коррекцию фрагментов плато большеберцовой кости под видеоконтролем.

2. Вазоконстрикция a.tibialis ant. на больной и интактной конечностях (показатель VΑkd менее 1,0) при увеличении капиллярного кровотока кожи в области травмы (коленный сустав) относительно значений на интактном сегменте (колено) отражает тяжесть травматического повреждения тканей. Отсутствие вазоконстрикции магистральных сосудов и увеличение показателя VΑkd a. tibialis ant. после операции является дополнительным критерием полной репозиции фрагментов плато большеберцовой кости.