Минимакс - Доказательная медицина

Оценка периферической гемодинамики у больных с гонартрозом II–III стадии при лечении методикой корригирующей остеотомии в сочетании с артроскопией

Авторы статьи:

Оценка периферической гемодинамики у больных с гонартрозом II–III стадии при лечении методикой корригирующей остеотомии в сочетании с артроскопией
Российский научный центр “ВТО” им. акад. Г. А. Илизарова, г. Курган

Методом ультразвуковой допплерографии (АНГИО-ПЛЮС, Москва; «Минимакс-Допплер К», Санкт-Петербург) проведена оценка периферической гемодинамики у 28 пациентов с гонартрозом II–III стадии при лечении методикой корригирующей остеотомией в сочетании с артроскопией. Регистрация после операции и после снятия аппарата на контрольном осмотре через 2–3 месяца по данным УЗДГ вен снижения более чем в 2 раза прироста линейной скорости кровотока после пробы с проксимальной компрессией v. tibialis post является определяющим диагностическим критерием патологических изменений венозного русла, что требует коррекции функционального и медикаментозного лечения.

Введение

Заболевания опорно-двигательной системы (ОДС) занимают в настоящее время все больший удельный вес среди причин, ухудшающих качество жизни людей. Наиболее часто поражаются коленные суставы (около 10 % населения старше 55 лет), при этом у 25 % из них развивается инвалидизация. В отчете ВОЗ о социальных последствиях ОА коленных суставов указывается, что он выходит на четвертое место среди причин нетрудоспособности у женщин и восьмое место у мужчин. Клинические наблюдения свидетельствуют, что сосудистая патология имеет значение в развитии артроза. На это указывает частое сочетание сердечно-сосудистых заболеваний с остеоартрозом различной локализации: нарушения венозного кровообращения нижних конечностей, усиление и уменьшение артериального кровенаполнения тканей сустава с рентгенологическими изменениями, характерными для остеоартрозов коленных и голеностопных суставов.

По данным литературы, исследования капиллярного кровотока кожи методом лазерной флоуметрии у больных с гонартрозами различной этиологии показали наличие сохраненных резервных возможностей капиллярного сосудистого русла и реактивности сосудов прекапиллярного звена. Они не отражают степени поражения костно-хрящевых структур, но являются четким индикатором сопутствующих воспалительных изменений параартикулярных тканей. Патогномоничным синдромом у больных с различными формами деформирующего артроза коленного сустава являются постоянные ноющие боли в покое, которые, по мнению многих авторов, связаны с нарушением венозного дренажа и состоянием внутрикостной циркуляции в сочетании с воспалительными изменениями параартикулярных мягких тканей. Имеющиеся в литературе сведения посвящены исключительно вопросам нарушений внутрикостной микроциркуляции, анализируется соответствие рентгенологических и термографических данных при наблюдении за течением воспалительного процесса в суставах и не касаются проблем кровоснабжения параартикулярных мягких тканей.

Отмечено, что у пациентов с III стадией гонартроза после консервативного лечения при положительном клиническом эффекте отсутствует положительная динамика показателей РВГ. Показатели РВГ коленного сустава являются одним из критериев эффективности проводимого курса лечения для пациентов с I, II стадиями заболевания. У пациентов с III стадией гонартроза при положительном клиническом эффекте после лечения динамика показателей РВГ отсутствует. Данные лазерной флоуметрии кожи у больных с гонартрозами различной этиологии коррелируют с результатами тепловизионных исследований и, следовательно, могут широко использоваться в диагностике суставной патологии.

Цель исследования

Оценка периферической гемодинамики у пациентов с гонартрозом II–III стадии при лечении методикой корригирующей остеотомии в сочетании с артроскопией.

Материал и методы исследования

Методом ультразвуковой допплерографии (АНГИО-ПЛЮС, Москва ; «Минимакс-Допплер К», Санкт-Петербург) при помощи датчиков с рабочей частотой 8, 10 МГц проведено исследование a.а.tibialis post, tibialis ant., V. tibialis post и методом лазерной допплеровской флоуметрии (BLF21 фирмы Transonic Sistems Inc., США) определялся капиллярный кровоток кожи коленного сустава у 28 пациентов. Из них у 20 диагностирован остеоартроз III стадией, у 8 — II стадии.

Средний возраст составил 50,62±1,5 года (от 21 до 69 лет), женщин (18; 64 %) было в 1,5 раза больше, чем мужчин (10; 36 %). Двусторонний процесс наблюдался у 5 больных (17,8 %). Все больные (100 %) предъявляли жалобы на выраженный болевой синдром, усиливающийся во время и после физической нагрузки. Жалобы на хромоту предъявляли 72,2 % больных, на уменьшение толерантности к нагрузке — 100 %. Контуры коленных суставов сглажены, в 10 случаях отмечалась локальная гипертермия. Нарушение функции коленных суставов встретилось в 100 % случаев (сгибание — в среднем 68,28±2,56º, разгибание — в среднем 178,85±0,33º). Варусная деформация коленного сустава — в 100 % наблюдений (средний варусный угол — 164,55±0,49º).

Лечение больных с тяжелыми степенями остео-артроза коленных суставов проводили в два этапа: первым этапом выполняли лечебно-диагностическую артроскопию, вторым этапом, через 14 дней после первой операции, — корригирующую остеотомию костей голени, остеосинтез аппаратом Илизарова. Все пациенты были прооперированы под спинальной анестезией. Артроскопический этап включал диагностику и устранение внутрисуставных повреждений мягкотканых структур коленного сустава.

С последующей вальгизирующей остеотомией костей голени и закрытым чрескостным остеосинтезом колени и коленного сустава. Коррекцию биомеханической оси конечности при ее деформации не более 15° выполняли одномоментно. При выраженной степени деформации и остеопороза у взрослых пациентов дополнительную коррекцию оси конечности выполняли за счет дистракции по внутренним стержням аппарата с темпом 0,5 мм 3–4 раза в сутки и поддерживающей компрессии по наружным. Послеоперационное ведение пациентов осуществляли аналогично ведению пациентов с внутрисуставными переломами. Средние сроки фиксации голени в аппарате составили 71,9±2,4 дня. Обследование пациентов проводили до лечения, после операции корригирующей остеотомии в процессе лечения с интервалом 7–10 дней, начиная с 3 дня после операции, и после снятия аппарата при контрольных обследованиях через 2–3 месяца.

Статистическая обработка результатов выполнена с использованием стандартных программы Microsoft Excel. В работе приводятся средняя арифметическая (M), ошибка средней (m) и число наблюдений (n), равное числу обследованных больных.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенные исследования пациентов с гонартрозом II–III степени при лечении методикой корригирующей остеотомией в сочетании с артроскопией методом высокочастотной допплерографии не выявили достоверных отличий данных капиллярного кровотока кожи методом лазерной флоуметрии, относительно симметричного участка контралатеральной конечности, до лечения, в процессе лечения аппаратом Илизарова и после снятии аппарата (табл. 1). У больных с гонартрозом II–III степени до лечения в 67 % (19 человек) наблюдений при графической регистрации допплерограмм на aa. tibialis post, tibialis ant. регистрировалась отрицательной фаза поздней диастолы, что является критерием снижения упруго-эластических свойств артерий (рис. 1, а).

Оценка периферической гемодинамики у больных с гонартрозом II–III стадии при лечении методикой корригирующей остеотомии в сочетании с артроскопией

Оценка периферической гемодинамики у больных с гонартрозом II–III стадии при лечении методикой корригирующей остеотомии в сочетании с артроскопией

Рис. 1. Ультразвуквая допплерограмма артерии tibialis post, больного Р., 51 год. DS: двусторонний гонартроз II-III ст. а – до операции; б – в процессе лечения, окончание периода дистракции; в – контрольный осмотр через 3 месяца после снятия аппарата

В процессе лечения, после остеотомии и весь период дистракции и фиксации регистрировался двухкомпонентный сигнал, характерный для магистрально-измененного типа кровотока. Систолический пик был хорошо выражен, но отсутствовал ретроградный кровоток в фазу диастолы (рис. 1, б). Не выявлено достоверной динамики показателей линейной скорости кровотока aa. Poplitea, tibialis post, tibialis ant., пульсаторного индекса (ПИ) и демпинг-фактора (ДФ). Динамика качественных и количественных изменений допплерограмм расценивалась как развитие коллатерального кровотока в процессе чрескостного остеосинтеза.

При контрольном осмотре через 3–6 месяцев после снятия аппарата при графической регистрации допплерограмм на aa. poplitea, tibialis post, tibialis ant. регистрировался трехкомпонентный сигнал с хорошо выраженным острым, высоким систолическим пиком и периодом значительного обратного кровотока в начале диастолы, что свидетельствует о нормальной проходимости артерий проксимальнее исследуемой точки и характерно для неизмененного магистрального типа кровотока (рис. 1, в).

У всех пациентов симптомокомплекс, характерный для хронической венозной недостаточности, не отмечался. До лечения по данным УЗДГ вен (табл. 2; рис. 2, а, б, в) на более пораженной конечности с выраженным болевым синдромом снижена скорость венозного оттока по vv. Poplitea (на 30–40 %), tibialis post. (на 65–75 %). Отсутствовал ретроградный кровоток во время компрессии икроножных мышц и декомпрессии икроножных мышц и декомпрессии стопы, что указывало на состоятельность клапанов задней большеберцовой вены. Наличие рефлюкса, связанного с недостаточностью клапанов глубоких вен, не регистрировали.

Оценка периферической гемодинамики у больных с гонартрозом II–III стадии при лечении методикой корригирующей остеотомии в сочетании с артроскопией

Рис. 2. Ультразвуковая допплерограмма вены tibialis post, больного Р., 51 год. DS: двусторонний гонартроз II-III ст. до операции: а – УЗДГ v.tibialis post; б – УЗДГ v.tibialis post. Проба с проксимальной компрессией; в - УЗДГ v.tibialis post. Проба с дистальной компрессией

Оценка периферической гемодинамики у больных с гонартрозом II–III стадии при лечении методикой корригирующей остеотомии в сочетании с артроскопией

Значения прироста линейной скорости венозного кровотока (ЛСК) при функциональных пробах проксимальной компрессии vv. Poplitea, tibialis post. были снижены в 2–5 раз, что указывало на снижение дренажной функции вен дистального сегмента, гипотонусе вен.

В процессе лечения после артроскопии и остеотомии сохраняется сниженной скорость венозного оттока v. Poplitea, но расчетные значения функциональной пробы c проксимальной и дистальной компрессией соответствуют норме. Сохраняются сниженными в 1,5–2 раза величины прироста скорости кровотока после пробы с проксимальной компрессией v. tibialis post, что свидетельствует о гипотонусе вен, связанного с ограничением движений в голеностопном суставе и, соответственно, уменьшением работы «венозного мышечного насоса». После операции остеотомии и в процессе формирования клиновидного регенерата не выявлена дисфункция клапанов глубоких вен голени — отсутствовал ретроградный кровотока на подколенной и большеберцовой венах после пробы с проксимальной и дистальной компрессией. Учитывая особенности изменений тонуса венозного русла в процессе лечения аппаратом Илизарова и для профилактики отеков больным в комплексе с ЛФК и массажем назначались лекарственные препараты для усиления тонуса сосудов и улучшения реологических свойств крови.

После снятия аппарата клинических и инструментальных признаков нарушения венозного оттока не выявлено, но длительное время (до 1 года) сохраняются сниженными значения прироста скорости кровотока v. tibialis post после проксимальной компрессии, что свидетельствует о гипотонусе вен и для профилактики отеков больным рекомендуется комплекс ЛФК и массаж. Аналогичная динамика показателей УЗДГ вен регистрируется и при лечении больных гонартрозом III степени методом корригирующей остеотомии без артроскопии.

Выводы

Транспортные характеристики артериальной гемодинамики aa. poplitea, tibialis post, tibialis ant. (линейная скорость кровотока, индексы периферического сопротивления) в процессе лечения методикой корригирующей остеотомии в сочетании с артроскопией больных с гонартрозом II–III стадии достоверно не изменялись.

Регистрация после операции и после снятия аппарата на контрольном осмотре через 2–3 месяца по данным УЗДГ вен снижения более, чем в 2 раза прироста линейной скорости кровотока после пробы проксимальной компрессией v. tibialis post является определяющим диагностическим критерием патологических изменений венозного русла, что требует коррекции функционального и медикаментозного лечения.

Все статьи

Хирургия, нейрохирургия

Стоматология, ЧЛХ

Эндокринология

Травматология

Флебология, заболевания нижних конечностей

©1992 - 2019 All rights reserved | "Минимакс"