Минимакс - Доказательная медицина

Устранение обширного мягкотканного дефекта бедра посредством дермотензии по технологии Г.А. Илизарова

Авторы статьи:

Устранение обширного мягкотканного дефекта бедра посредством дермотензии по технологии Г.А. Илизарова
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. акад. Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Курган

Представлен клинический случай успешного оперативного лечения мягкотканного дефекта у пациентки с переломами костей таза и тяжелым обширным дефектом мягких тканей бедра посредством использования тракционных устройств, фиксированных к аппарату Илизарова. Лечение проводилось методом чрескостного остеосинтез бедра, после некрэктомии мягких тканей наложены вторичные швы, и концы лигатур были зафиксированы в указанных тракционных устройствах. В процессе дермотензии создавался оптимальный темп и ритм дистракции. Тракция краев раны навстречу друг другу начата на вторые сутки после операции с темпом 0,5 мм 6-8 раз в день и продолжалась 15 суток, при этом на протяжении 30 см края раны сопоставились, что позволило наложить узловые швы. Дефект покровных тканей площадью более 1500 см2 был ликвидирован. Оставшиеся поверхностные раны 5,0 на 10,0 см и 8,0 на 12,0 см устранены дермопластикой по Тиршу. Метод дермотензии с использованием аппарата Илизарова был применен в клинике Центра у 19 больных с открытыми переломами длинных костей, сочетавшимися с различными по площади дефектами мягких тканей. У пациентки в целях профилактики перерастяжения кожи оценивалось ее биомеханическое состояние с помощью акустовелосиметрии. Микроциркуляция тканей в ране и растягиваемой кожи контролировалась посредством ультразвуковой высокочастотной допплерографии. Установлено, что заживление раневого мягкотканного дефекта с использованием дозированной дермотензии сопряжено с перераспределением напряжений в покровной ткани и формированием нового ее механо-биологического состояния, косвенных признаков перерастяжения кожи вблизи краев раны не выявлено. По данным ультразвуковой допплерографии тканей раны регистрировалось три типа кровотока: микроциркуляторный, артериальный и венозный с четкой дыхательной волной. Расчетный индекс перепада у края раны и мягких тканях раны колебался от 5,0 до 23,0 относительных ед., что характерно для активного процесса грануляции. Клинически достигнут хороший анатомо-функциональный результат, полностью восстановлена статико-локомоторная функция нижней конечности. Косметическим и функциональным результатом пациентка осталась довольна.

Введение

Рост тяжелого транспортного травматизма, участившиеся техногенные и природные катастрофы, а также локальные конфликты и войны привели к резкому увеличению числа пострадавших с открытыми и огнестрельными переломами конечностей со значительными разрушениями тканей, успех лечения которых во многом зависит от устранения дефектов мягких тканей и заживления ран. Однако, ввиду трудностей закрытия больших дефектов мягких тканей и кожи без ухудшения местных условий микроциркуляции, зачастую их не ушивают и лишь в более поздние сроки применяют различные виды пластик мягких тканей, либо идут по пути вторичного заживления ран.

Успешное лечение таких пострадавших возможно методом управляемого чрескостного остеосинтеза по технологии Г.А. Илизарова.

Ряд авторов рассматривают дозированное растяжение кожи (дермотензию) под действием сил тракции с помощью специальных устройств или с применением спиц Киршнера в качестве одного из наиболее перспективных и эффективных методов закрытия дефектов кожи. В эксперименте показано, что при тракции кожи более, чем на 20 % капиллярный кровоток резко падает, уменьшается число перфузируемых капилляров, их диаметр и извилистость, что приводило к нарушению транспорта кислорода в тканях. Под влиянием дозированной тракции кожи происходит активизация дермогенеза, стимуляция роста тканей, которая сопровождается, напротив, повышением капиллярного кровотока за счет увеличения отношения капилляры/ткань в 20 и более раз плотности капилляров.

В процессе дермотензии важно обеспечить оптимальный темп и ритм дистракции в целях профилактики нарушения микроциркуляции, для чего целесообразно контролировать биомеханическое состояние растягиваемого кожного покрова. Сочетание таких методов в качестве экспресс-диагностики позволяет прогнозировать возможное развитие близких к предельному напряженно-деформированное состояние растягиваемой кожи и корректировать тактику в процесс лечения. Показанием к прекращению дозированного сопоставления краев раны являются помимо клинических данных (боль, бледность кожных покровов) также параметры лазерной флоуметрии – снижение микроциркуляторного кровотока более, чем на две перфузионных единицы.

Цель – представить клинический случай оперативного лечения пациентки с тяжелым обширным дефектом мягких тканей нижней конечности посредствомиспользования специального тракционного устройства и результаты диагностического мониторинга распределения напряжений и тканевой перфузии кожного покрова вблизи раневой поверхности в процессе лечения.

Материалы и методы

Метод дермотензии с использованием аппарата Илизарова был применен в клинике Центра у 19 больных (в возрасте 13-60 лет) с открытыми переломами длинных костей, сочетавшимися с различными по площади дефектами мягких тканей. В данной работе приводится описание следующего клинического случая. Проанализирован результат оперативного лечения пациентки О., 37 лет (архивный номер истории болезни № 36277) с обширным дефектом мягких тканей правого бедра и переломами костей таза, возникших в результате массивной прямой травмы c раздавливанием тканей бедра. Клинически при поступлении на правом бедре по наружной поверхности имелась рана трапециевидной формы размерами 56 на 25 и 15 см глубиной от 3,0 до 6,0 см. Рана с участками некроза мышц, фасции, подкожно-жировой клетчатки (рис. 1, а). Рентгенологически имелось повреждение переднего отдела тазового кольца.

Лечение проводилось методом чрескостного остеосинтез бедра, произведена некрэктомия мягких тканей с наложением вторичных швов с фиксацией концов лигатур в тракционных устройствах, фиксированных к аппарату Ииизарова для дозированного замещения дефекта мягких тканей и кожи (рис. 1, б). Тракция краев раны навстречу друг другу начата на вторые сутки после операции с темпом 0,5 мм 6-8 раз в день и продолжалась 15 суток, при этом на протяжении 30 см края раны сопоставились, что позволило наложить узловые швы. На всех этапах курации проводилось комплексное исследование состояния мягких тканей пораженной конечности. Объективный контроль характера распределения напряжений в расположенных вблизи раны участках осуществляли на основе исследования анизотропных механо-акустических свойств кожного покрова, позволяющего косвенно оценивать состояние напряженного-деформированного состояния ткани. Определяли скорость распространения поверхностной акустической волны (СПАВ, м/с) в продольном (параллельно оси конечности), поперечном (90°), 45° и 135° относительно оси конечности. Применяли акустический анализатор кожи (skin acoustic analyzer ASA-4, производство Москва-Белград). Исследуемыми участками являлись расположенные на расстоянии 3-5 см от раневой поверхности области кожи по переднеоковой (четыре зоны) и задне-боковой поверхности бедра (рис. 1, в).

Устранение обширного мягкотканного дефекта бедра посредством дермотензии по технологии Г.А. Илизарова

Рис. 1. Фото пораженного бедра пациентки при поступлении в клинику (а, б); в процессе дермотензии (в). Белыми квадратами обозначены участки механо-акутического тестирования кожи вблизи раны по переднебоковой и задне-боковой поверхности бедра

Микроциркуляцию оценивали на основе анализа линейной (Vas, см/сек) и объемной скорости (Qs, мл/сек) капиллярного кровотока в мягких тканях раны посредством ультразвуковой высокочастотной допплерографии на ультразвуковом компьютеризированном диагностическом приборе «Минимакс-допплер К» (Россия). Использовался высокочастотный датчик с частотой 25 МГц. Лоцировали микрососуды на глубине до 10 мм. Диаметр рабочей части датчика составлял 1,5 мм. Замеры осуществляли в следующих точках: неповрежденные кожные покровы контралатерального сегмента – точка 1, кожные покровы пораженной конечности, подвергающиеся тракционным воздействиям, на расстоянии 10 см от раны – точка 2, открытые мягкие ткани раны – точка 3, зона краевой эпителизации раны – точка 4.

Настоящее исследование проводилось с одобрения этического комитета ФБГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. Цель и методы исследования были объяснены обследуемой пациентке, от которой было получено добровольное письменное информированное согласие на проведение обследований.

Результаты

Учитывая наличие обширного повреждения мягких тканей нижней конечности в сочетании с переломом костей таза, лечение проводилось методом чрескостного остеосинтеза таза и бедра по технологии Г.А. Илизарова (рис. 1). Произведена некрэктомия мягких тканей с наложением вторичных швов с фиксацией концов лигатур тракционных устройствах, фиксированных к аппарату Илизарова для дозированного замещения дефекта мягких тканей и кожи. Тракция краев раны навстречу друг другу начата на вторые сутки после операции с темпом 0,5 мм 6-8 раз в день и продолжалась 15 суток, при этом на протяжении 30 см края раны были сопоставлены, что позволило наложить узловые швы. Дефект покровных тканей площадью более 1500 см2 был ликвидирован. Оставшиеся поверхностные раны 5,0 на 10,0 см и 8,0 на 12,0 см устранены дермопластикой по Тиршу. Через год после травмы пациентка жалоб не предъявляет, работает по прежней специальности, результатом лечения довольна. Клинически достигнут хороший анатомо-функциональный результат, полностью восстановлена статико-локомоторная функция нижней конечности. Косметическим результатом пациентка удовлетворена (рис. 2).

Проведение механо-акустического тестирования кожи вблизи раневого дефекта (рис. 1, б) выявило возрастание показателя СПАВ в продольной и поперечной ориентациях в процессе дермотензии, а построение «акустических полей» (АП) на концах векторов скоростей СПАВ в четырех направлениях позволило получить представление о пространственном распре-делении напряжений в исследуемых участках (рис. 3).

Устранение обширного мягкотканного дефекта бедра посредством дермотензии по технологии Г.А. Илизарова

Рис. 2. Фото той же пациентки через 1 год после устранения обширного мягкотканного дефекта бедра

Устранение обширного мягкотканного дефекта бедра посредством дермотензии по технологии Г.А. Илизарова

Рис. 3. Графики пространственного распределения напряжений (механо-акустические поля) в коже второй и четвертой тестируемых областей переднебоковой поверхности пораженного бедра вблизи раны. Обозначения: 2А, 4А – до наложения тракционного устройства, 2Б, 4Б – в процессе дермотензии, 2В, 4В – после завершения лечения. Показана скорость распространения поверхностной акустической волны (акустическая анизотропия) в коже в продольном, поперечном и диагональном (45° и 135°) направлении относительно продольной оси конечности

До начала тракции форма АП в коже второй и четвертой областей была различной – эллиптической и округлой соответственно. На этапе дермотензии форма АП в указанных областях была идентичной, т.е. округлой, а после завершения лечения – близкой к эллиптической, с большей осью при диагональной ориентации (135 градусов). Это свидетельствует о динамической модификации механо-акустической анизотропии в растягиваемых участках кожи в процессе дермотензии и после ее прекращения. Значительного возрастания СПАВ в процессе дермотензии во всех маркированных участках кожи по передне-боковой и заднебоковой поверхностях не выявлено. Заживление раневого мягкотканного дефекта с использованием дозированной дермотензии сопряжено с перераспределением напряжений в покровной ткани и формированием нового ее механо-биологического состояния, т.е. наблюдалась иная относительно исходной конфигурация акустических полей (рис. 3: 2А-2В; 4А-4В).

По данным ультразвуковой допплерографии при исследовании микроциркуляции в тканях раны в зависимости от участка локации регистрировалось три типа кровотока: микроциркуляторный, артериальный и венозный с четкой дыхательной волной (рис. 4, а). В неповрежденных кожных покровах, подвергающихся дистракционным усилиям, регистрировался микроциркуляторный тип кривой допплерограммы, его спектр был четким, не связан с дыханием, расчетные параметры скорости кровотока были увеличены на 250-350 % с максимальными значениями вблизи тягунов (рис. 4, б). На расстоянии 10 см от тягунов капиллярный кровоток кожи сохранялся повышенным с преобладанием артериолярной компоненты (рис. 4, в). Расчетный индекс перепада кровотока (отношение показателей кровотока Vаs у края раны и в мягких тканях раны) был выше 1,0 и колебался от 5,0 до 23,0 отн. ед., что характерно для активного процесса грануляции. Обнаруженное нами возрастание показателей капиллярного кровотока в коже при дозированном растяжении отражает создание адекватных благоприятных условий для репаративной регенерации кожного покрова. Ранее в экспериментальных работах показано, что под влиянием дозированной тракции кожи увеличивается митотическая активность, происходит активизация дермогенеза и стимуляция роста тканей.

Устранение обширного мягкотканного дефекта бедра посредством дермотензии по технологии Г.А. Илизарова

Рис. 4. Допплерограммы тканевой перфузии мягких тканей: а – интактная конечность (соответствует значениям нормы), Vas 0,1-0,8 см/с.; б – вблизи тягунов, при дистракционном воздействии, капиллярный кровоток увеличен относительно нормы на 350 %, Vas = 3,53 см/сек.; в – участков на расстоянии 10 см от тягунов, Vas 1,5 см/сек. Капиллярный кровоток с преобладающей артериоляр-ной компонентой, увеличен относительно нормы на 50 %

Выводы

Использование малотравматичного способа дозированного растяжения покровных тканей с помощью специального устройства по технологии Г.А. Илизарова позволило управлять степенью растяжения тканей при замещении обширного мягкотканного дефекта сегмента конечности, отказаться от травматичных, дорогостоящих пластик свободных или несвободных комплексов мягких тканей, которые в трети случаев не приживаются и дополнительно дают косметический дефект в местах их взятия. Проведение биомеханического тестирования кожного покрова миниатюрным датчиком в режиме on line является объективным методом контроля распределения напряжений в покровной ткани у краев раневой поверхности во все периоды лечения. Переход кожи при дермотензии по технологии Г.А. Илизарова в напряженно-деформированное состояние сопровождается повышением капиллярного кровотока в 2-3 раза, т.е. нарушения микроциркуляции нами не выявлено. Результаты сочетанного биомеханического и микроциркуляторного мониторинга в целом позволяют отслеживать характер заживления мягкотканного дефекта конечности. При дермотензии по клиническим наблюдениям на основе данных механо-акустического распределения напряжений в коже вблизи раны и параметров микроциркуляции, а также после заживления раневого дефекта сделан вывод об отсутствии нарушений адаптационно-компенсаторных процессов в тканях травмированной конечности. Таким образом, применение описанной методики дермотензии в сочетании с мониторингом микроциркуляции и механо-акустического состояния кожи позволило решить задачу закрытия обширного мягкотканного дефекта бедра без осложнений, в один этап лечения и сократить сроки анатомо-функционального восстановления поврежденной конечности.

Все статьи

Стоматология, ЧЛХ

Эндокринология

Травматология

©1992 - 2019 All rights reserved | "Минимакс"