Минимакс - Доказательная медицина

Влияние длительности заболевания на состояние кровообращения корешков конского хвоста у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска

Авторы статьи:

Влияние длительности заболевания на состояние кровообращения корешков конского хвоста у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска
Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова, г. Курган

Проведено исследования влияния длительности заболевания на состояние кровообращения корешков конского хвоста у 50 больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска. Определено, что длительный анамнез заболевания приводит к повышению показателей кровотока компримированного корешка в состоянии покоя (до декомпрессии) у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска. Показано, что чем больше длительность заболевания, тем меньше прирост кровотока компримированного корешка после декомпрессии в процессе удалении межпозвонковой грыжи диска. Показатели кровотока прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста не взаимосвязаны с длительность патологического процесса.

Введение

В литературе, посвященной лечению больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска, неоднократно было отмечено, что длительная неэффективная консервативная терапия способствует развитию гипертрофических и оссифицирующих процессов, и плохое клиническое восстановление наблюдается у пациентов с длительным анамнезом заболевания.

Менее благоприятные исходы хирургического лечения грыж поясничного отдела позвоночника наблюдаются у больных с длительностью боли в ноге, превышающей 8 месяцев. Несмотря на важность данной проблемы, в научных публикациях остается неосвещенным вопрос о роли сосудистого фактора в негативном влиянии длительного анамнеза заболевания у данной категории больных.

Цель исследования

Определить влияние длительности заболевания на состояние кровообращения корешков конского хвоста у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска.

Материал и методы исследования

Исследование проведено на 50 больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска в возрасте от 27 до 61 лет (в среднем 43,3±3,3 года). Мужчины и женщины составили 31 и 19 соответственно. Локализация грыж межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника была следующей: L3–4 — 2, L4–5 — 26, L5–S1 — 22. Регистрировали компрессию корешков L4 —4 пациента, L5 — 20 больных, S1 — 22 больных, L5 и S1 — 4 больных.

Давность заболевания была от 4 месяцев до 14 лет (в среднем 5,6±1,0 года). Срок последнего обострения находился в диапазоне от 1 до 12 месяцев (в среднем 4,2±0,7 месяца). В зависимости от расположения грыжевого выпячивания по поперечнику межпозвонкового диска были определены следующие типы грыж: парамедианная — у 38 больных (76 %); срединная — 9 больных (18 %); фораминальная и заднебоковая — 3 больных (6 %). Также была определена компрессия соответственного корешка и дурального мешка с прилежащими корешками фрагментом грыжи, выступающим в позвоночных канал. Размер фрагмента грыжи, выступающего в позвоночный, находился в диапазоне от 0,4 см до 1,5 см и составлял в среднем 0,78±0,09 см.

Измерение кровотока корешков конского хвоста и дурального мешка производили с помощью высокочастотной ультразвуковой допплерографии (допплерограф «Минимакс-Допплер-К», фирмы «Минимакс» Санкт-Петербург) с применением интраоперационного датчика 20 мГц в режиме исследования микроциркуляции. Глубина локации сигнала датчика 20 мГц составляла до 5,0 мм, а расчетное значение максимального объема прозвучиваемой ткани было 7 мм3. Для анализа кровотока использовали показатели: Vs — максимальная систолическая скорость (см/с), Qs — объемная скорость (мл/мин), Vm — средняя скорость (см/с).

Во время операции удаления межпозвонковой грыжи диска в поясничном отделе позвоночника после интерламинэктомии или транслигаментозного доступа измеряли кровоток компримированного спинномозгового корешка, дурального мешка и прилежащих корешков к зоне диско-радикулярного конфликта. Регистрацию кровотока проводили до и после декомпрессии.

В процессе оперативного удаления поясничной межпозвонковой грыжи диска в случаях грубой компрессии, ишемии корешка, а также при технических трудностях мобилизации корешка нами была применена аппликация 0,1 %-раствора папаверина гидрохлорида в течение 1 мин. Эта манипуляция использовалась для снятия спазма и улучшения кровообращения. Кроме того, она может служить в качестве фармакологической пробы для оценки сохраненных резервов микроциркуляции компримированного нервного корешка у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска.

Статистическую обработку данных производили с помощью пакета анализа данных Microsoft EXСEL-2007, программ непараметрической статистики и оценки нормальности распределения выборок AtteStat. Для оценки достоверности различия средних использованы t-критерий Стьюдента и дополнительно непараметрический критерий Манна– Уитни. Степень взаимосвязи признаков оценивалась с помощью линейного коэффициента корреляции Пирсона. Принятый уровень значимости — 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ полученных результатов показал, что у больных с поясничным остеохондрозом в процессе удаления грыжи диска максимальная систолическая, объемная и средняя скорости кровотока микроциркуляторного русла тканевого среза всего диаметра корешка (рис. 1) до декомпрессии были взаимосвязаны с длительностью заболевания. Чем больше давность заболевания, тем выше показатели кровотока компримированного корешка в состоянии покоя (до декомпрессии).

Влияние длительности заболевания на состояние кровообращения корешков конского хвоста у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска

Рис. 1. Влияние давности заболевания на максимальную систолическую (а), объемную (б) и среднюю (в) скорости кровотока компримированного корешка до декомпрессии у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска

Однако на показатели кровотока прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста длительность заболевания не оказывала выраженного влияния (Vs — r=0,23, р>0,05; Qs — r= 0,21, р>0,05; Vm — r=0,22, р>0,05).

Исследование кровотока корешков конского хвоста после декомпрессирующих мероприятий также определило неоднозначность влияния давности заболевания. Абсолютные значения показателей кровотока как компримированного, так и прилежащих корешков после декомпрессии не были взаимосвязаны с длительностью патологического процесса (табл. 1).

Влияние длительности заболевания на состояние кровообращения корешков конского хвоста у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска

Однако величина прироста показателей кровотока компримированного корешка после декомпрессирующих мероприятий находилась в тесной взаимосвязи с давностью заболевания (рис. 2). Чем больше длительность заболевания, тем меньше прирост кровотока после декомпрессии.

Влияние длительности заболевания на состояние кровообращения корешков конского хвоста у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска

Рис. 2. Взаимосвязь давности заболевания и прироста кро-вотока компримированного корешка после декомпрессии в процессе удаления поясничной межпозвонковой грыжи диска у больных с остеохондрозом позвоночника

Следует заметить, что зависимость носила логарифмический характер. При увеличении давности заболевания от 2 мес до 3 лет происходило снижение прироста кровотока, а затем кривая выходила на плато. После 8 лет течения патологического процесса отсутствовал прирост кровотока корешка, через 10 лет после начала заболевания наблюдалось снижение кровотока после декомпрессии.

В тех случаях, когда имелась грубая копрессия, ишемия корешка или технические трудности его мобилизации и была применена аппликация 0,1%-раствора папаверина гидрохлорида, величина прироста кровотока компримированного корешка после декомпрессии также была взаимосвязана с давностью заболевания (рис. 3).

Влияние длительности заболевания на состояние кровообращения корешков конского хвоста у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска

Рис. 3. Взаимосвязь давности заболевания и прироста кровотока компримированного корешка после декомпрессии и аппликации папаверина в процессе удаления поясничной межпозвонковой грыжи диска у больных с остеохондрозом позвоночника

В процессе исследования, когда корешок по тем или иным причинам был недоступен, при измерении датчик устанавливался рядом на дуральный мешок в зоне компрессии и производилась регистрация кровотока. На рис. 4 показан совместный анализ прироста кровотока компримированного корешка и дурального мешка зоне компрессии. Наблюдалась такая же зависимость.

Влияние длительности заболевания на состояние кровообращения корешков конского хвоста у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска

Рис. 4. Взаимосвязь давности заболевания и прироста кровотока компримированного корешка и дурального мешка в зоне сдавления после декомпрессии в процессе удаления поясничной межпозвонковой грыжи диска у больных с остеохондрозом позвоночника

Анализ влияния давности заболевания на прирост кровотока прилежащих корешков определил отсутствие достоверной зависимости между этими показателями (Vs — r= –0,13, р>0,05; Qs — r= –0,20, р>0,05; Vm — r= –0, 18, р>0,05).

Таким образом, можно сделать заключение, что длительность заболевания у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска оказывает выраженное влияние на показатели кровотока компримированного корешка до декомпрессии и величину прироста кровотока после декомпрессии.

Однако она не влияла на абсолютные показатели и прирост кровотока прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста.

Длительный анамнез заболевания способствовал компенсации кровообращения компримированного корешка в состоянии покоя (до декомпрессии), показатели кровотока повышались. Iwamoto H. et. all. при использовании экспериментальной модели хронической компрессии корешков конского хвоста определил, что в сжатых корешках отмечается более выраженное развитие артериовенозных анастомозов, чем в интактных корешках.

Сброс крови по артериовенозным анастомозам (шунтирование) может обуславливать повышенный кровоток в покое и приводить к снижению доли нутритивного кровотока. Снижение прироста кровотока компримированного корешка с увеличением длительности заболевания свидетельствует о снижении резервов микроциркуляторного русла. Это может быть обусловлено редукцией микроциркуляторного русла вследствие компрессии, ишемии, гипертрофических соединительно-тканных разрастаний с углублением патологического процесса.

Кроме того, конский хвост является относительной гиповаскулярной зоной. Область недостаточной васкуляризации, образованная ниже конуса спинного мозга комбинированными областями анастомозов в конском хвосте, может быть анатомической основной причиной нейроишемических проявлений, происходящих одновременно с дегенеративными изменениями в поясничном отделе позвоночника. При углублении дегенеративного процесса в поясничном отделе и увеличении его длительности в большей степени происходит нарушение кровоснабжения компримированного корешка.

Выводы

1. У больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска длительность заболевания оказывает выраженное влияние на показатели кровотока компримированного корешка до декомпрессии и величину прироста кровотока после декомпрессирующих мероприятий, показатели кровотока прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста не взаимосвязаны с длительностью патологического процесса.

2. Длительный анамнез заболевания приводит к повышению показателей кровотока компримированного корешка в состоянии покоя (до декомпрессии) у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска.

3. Чем больше длительность заболевания, тем меньше прирост кровотока компримированного корешка после декомпрессии в процессе удаления межпозвонковой грыжи диска. При увеличении длительности заболевания от 2 месяцев до 3 дет происходит снижение прироста кровотока, а затем кривая выходит на плато. После 8 лет течения патологического процесса отсутствует прирост кровотока корешка, через 10 лет после начала заболевания наблюдается снижения кровотока после декомпрессии.

Все статьи

Хирургия, нейрохирургия

Стоматология, ЧЛХ

Эндокринология

Травматология

Флебология, заболевания нижних конечностей

©1992 - 2019 All rights reserved | "Минимакс"