Минимакс - Доказательная медицина

Динамика парциального давления газов и микроциркуляции в коже несвободных кожно-фасциальных лоскутов с осевым кровоснабжением после их транспозиции

Авторы статьи:

Динамика парциального давления газов и микроциркуляции в коже несвободных кожно-фасциальных лоскутов с осевым кровоснабжением после их транспозиции
РНЦ «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова, г. Курган

У 19 пациентов проведена оценка динамики парциального давления газов (чрескожный полярограф Model 840 VFD, США) и микроциркуляции (УЗДГ «Минимакс-Допплер К», Санкт-Петербург, ФПГ реограф полианализатор РГПА-6/12, Таганрог) лоскутов с осевым типом кровоснабжения в течение 1,5 месяца после их транс-позиции. Выделены три типа динамики парциального давления газов васкуляризированного кожного лоскута: I тип ― нормоксия или незначительная гипоксия и нормокапния с 1-го дня после операции; II тип ― в первые 1–2 дня гипоксия тканей в сочетании с гиперкапнией до tcрС02 70–90 мм рт. ст., стабилизация к 5–7-му дню на значениях нормоксия, нормокапния; III тип ― нестабильная система газообеспечения тканей: в первые 1–2 дня гипоксия в сочетании с гиперкапнией до tcрС02 100–120 мм рт. ст., в дальнейшем (до 25 дней) резко выраженные колебания tcр02 от 0 до 140 мм рт. ст. и tcрС02 от 0 до 70 мм рт. ст. с интервалом 1–3 дня. При выраженной гипоксии tcр02 от 0–2 мм рт. ст. и гиперкапнии tcрС02 100–115 мм рт. ст. сигнал капиллярного кровотока по данным УЗДГ и ФПГ не регистрируется. При гипоксии в сочетании с гиперкапнией tcрС02 от 60–80 мм рт. ст. регистрируется сигнал капиллярного кровотока с преобладанием венозной компоненты непостоянного характера.

Актуальность изучения показателей микроциркуляции у пациентов с обширными ранами и дефектамипокровных тканей, перенесших пластические операции, определяется тем, что общепринятые в клинической практике методы (визуальный контроль, термометрия, лабораторные показатели) хотя и отражают ишемические изменения пересаженных или перемещенных лоскутов, но могут свидетельствовать лишь о далеко зашедшей тканевой гипоксии, «когда легко диагностировать, но уже поздно лечить»; необходимость применения физиологических исследований определяется еще и тем, что «методы объективизации состояния больного важны и с профессиональной, и с экономической, и с административно-юридической точки зрения». В обзорах, посвященных мониторингу кровоснабжения свободных лоскутов, отмечено, что ни одна известная на сегодняшний день методика исследования микроциркуляции не является идеальной, однако одновременное выполнение оксиметрии и допплерографии служит высокочувствительной комбинацией, которая не дает ни ложноположительных, ни ложноотрицательных результатов. Результаты внедрения неинвазивной методики транскутанной оксиметрии в клиническую практику свидетельствуют о необходимости ее широкого применения в диагностике состояния ран, язв и лоскутов покровных тканей, а также в определении эффективности реваскуляризирующих операций и консервативной терапии: критическим для жизнеспособности кожных лоскутов считается значение транскутанного напряжения менее 10 мм рт. ст.; по данным не-зависимых исследовательских групп, напряжение кислорода менее 40 мм рт. ст. у пациентов, не имеющих сосудистых заболеваний, интерпретируется как гипоксия; повышение напряжения кислорода более 40 мм рт. ст. после реваскуляризирующей операции ассоциируется с последующим заживлением, хотя прирост показателя может быть значительно отсрочен на 28 дней и более. Сопоставление данных экспериментальных исследований на животных с клиническими наблюдениями показывает, что применение только оксиметрии не позволяет достоверно выявить венозную недостаточность трансплантированных лоскутов, напряжение углекислого газа более 90 мм рт. ст. авторы рассматривают как показание для консервативного лечения венозной недостаточности.

Сведения о результатах комплексных исследований показателей кровотока и транскутанного напряжения газов в несвободных лоскутах в доступной литературе отсутствуют.

Цель исследования

Оценка динамики парциального давления газов и микроциркуляции в коже несвободных кожно-фасциальных лоскутов с осевым типом кровоснабжения в течение 1,5 месяцa после их транспозиции.

Материал и методы исследования

Объектом исследования являлись 19 больных с обширными ранами и приобретенными дефектами мягких тканей конечностей, которым произведена транспозиция лоскутов с осевым типом кровоснабжения. Пациенты оперированы в отделении хирургии кисти клиники ФГБУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова (зав. отд. — канд. мед. наук Шихалева Н. Г.). Средний возраст обследованных составил 27,7±11,6 года, величина глубокого дефекта покровных тканей — от 12,0 см2 на пальцах кисти, до 50 см2 на верхних конечностях и до 100 см2 на голени.

У 7 пациентов дефект мягких тканей сочетался с переломами костей кисти.

С целью замещения дефекта покровных тканей на кисти и предплечье были использованы несвободный васкуляризированный лучевой лоскут на дистальной ножке (8 человек), несвободный задний межкостный лоскут предплечья (1 человек), лоскуты кисти (3 человека). У больных с имеющимися ранами на нижних конечностях были применены несвободный задний лоскут бедра с ротацией его на торец культи голени, несвободный медиальный подошвенный лоскут, суральный лоскут на дистальной ножке при посттравматическом дефекте мягких тканей пятки (5 человек). У всех пациентов для фиксации конечности в положении, благоприятном для заживления ран, был использован аппарат Илизарова. У пациентов с переломами костей кисти аппарат Илизарова выполнял две функции: консолидация перелома и фиксация сегмента. Для уменьшения натяжения сосудистой ножки васкуляризированного лоскута с помощью аппарата было возможно изменение положения конечности в суставах и дальнейшая стабильная фиксации ее на протяжении заживления раны. После заживления раны — постепенное устранение вынужденного положения путем изменения длины стержней, фиксирующих базовую опору. Для определения газового режима кожи лоскутов использовали полярограф Model 840 (VFD, США), согревающий датчик (t=44О) с модифицированным электродом типа «Clark». Накожный согревающий датчик прикреплялся к кожной поверхности лоскута с помощью адгезивных колец. Частота исследований — ежедневно в течение первых 7 дней и в последующем через 2–3 дня до полного его приживления (снятия швов) с контрольным обследованием через 2–3 месяца. Для уменьшения вариативности показателей пользовались рекомендациями, известными из литературы. Полученные результаты сравнивались со значениями на интактной конечности, которые соответствовали ранее полученным значениям нормы здоровых обследованных: транскутанное напряжение кислорода tcрО2 — 50–65 мм рт. ст.; транскутанное напряжение углекислого газа tcрСО2 — 40–50 мм рт. ст.

Для оценки капиллярного кровотока в лоскутах использован поверхностный датчик фотоплетизмографии («РЕАН-ПОЛИ» РГПА–6/12, версия «элитная» с полиграфическим каналом объемной фотоплетизмографии чувствительностью от 0,1 до 10,0 %/см, г. Таганрог) и ультразвуковая допплерография с датчиком 20 МГц («Минимакс-Допплер К», Санкт-Петербург).

Результаты исследований и их обсуждение

Осложнения, наступившие в ближайший после операционный период, включали в себя два случая развития венозной недостаточности при использовании одного несвободного лучевого лоскута и одного сурального лоскута. Несмотря на проведение курсов гирудотерапии и медикаментозного лечения, у этих пациентов возникли краевые поверхностные некрозы на площади до 6 см2, что составило 9,3 % от всей площади перемещенных тканей. Купирование осложнений потребовало проведения некрэктомий и дополнительных операций в виде закрытия ран полнослойными кожными трансплантатами.

В процессе лечения у всех пациентов выполняли полярографию перемещенных комплексов мягких тканей. На основании динамики парциального давления кислорода и углекислого газа выделено три типа динамики парциального давления газов в исследуемых лоскутах.

I тип (рис. 1) регистрировался у 4 человек из 19 (21,1 %), средний возраст — 36±1,9 года. С первого дня после операции парциальное давление кислорода (р02) не опускалось ниже 30 мм рт. ст. и весь период наблюдения (до полного приживления) регистрировалось в интервале 30–45 мм. В первые сутки после операции имела место гиперкапния (до значений tcрС02=100 мм рт. ст.), но уже на вторые сутки tcрС02 снижалось до 53±6,7 мм рт. ст. Период мониторинга парциального давления газов для данной группы пациентов не превышал 14 дней, регистрировались стабильные значения tcр02 и tcрС02. По данным фотоплетизмографии, уже с первых суток после операции регистрировался четкий сигнал амплитудой более 0,10 петаметра (pm), по данным УЗДГ — капиллярный кровоток с артериальной компонентой (рис. 2).

Динамика парциального давления газов и микроциркуляции в коже несвободных кожно-фасциальных лоскутов с осевым кровоснабжением после их транспозиции

Рис. 1. Динамика парциального давления кислорода и углекислого газов в тканях кожного лоскута (тип 1). Отсутствует гипоксия тканей с первого дня после операции

Динамика парциального давления газов и микроциркуляции в коже несвободных кожно-фасциальных лоскутов с осевым кровоснабжением после их транспозиции

Динамика парциального давления газов и микроциркуляции в коже несвободных кожно-фасциальных лоскутов с осевым кровоснабжением после их транспозиции

Рис. 2. Оценка микроциркуляции кожного лоскута по данным фотоплетизмограммы — а; и ультразвуковой допплерографии — б

В этой группе пациентов осложнений не было.

II тип (рис. 3) регистрировался у 10 человек из 19 (52,6 %), средний возраст — 33±2,8 года. В первые сутки после операции выявлены очень низкие показатели напряжения кислорода (tcр02 от 0 до 5 мм рт. ст.) в сочетании с высокими показателями напряжения углекислого газа (tcрС02 90±5,7 мм рт. ст.). Ежедневное измерение парциального давления газов выявило четкую положительную динамику в течение 5–7 суток: tcр02 увеличивалось до 55±4,2 мм рт. ст., tcрС02 снижалось до 57±5,3 мм рт. ст. Период мониторинга парциального давления газов для данной группы пациентов составил 30 дней, и в дальнейшем регистрировались стабильные значения tcр02 54±5,8 мм рт. ст. и tcрС02 56±7,5 мм рт. ст. По данным фотоплетизмографии у этой группы пациентов в первые 3–5 суток после операции сигнал не регистрировался. По данным УЗДГ, в первые дни после операции при значениях tcрС02 70–80 мм рт. ст. регистрировался сигнал капиллярного кровотока с преобладанием венозной компоненты непостоянного характера (рис. 4).

Динамика парциального давления газов и микроциркуляции в коже несвободных кожно-фасциальных лоскутов с осевым кровоснабжением после их транспозиции

Рис.3. Динамика парциального давления кислорода и углекислого газов в тканях кожного лоскута (тип II). В 1-3-й день после операции выражена гипоксия в сочетании с гиперкапнией. Стабилизация к 7-10-му дню после операции

Динамика парциального давления газов и микроциркуляции в коже несвободных кожно-фасциальных лоскутов с осевым кровоснабжением после их транспозиции

Рис. 4. Оценка микроциркуляции кожного лоскута по данным УЗДГ: а – капиллярный кровоток с преобладанием венозной компоненты; б – капиллярный кровоток с преобладанием артериальной компоненты

В последующие дни наблюдений при снижении tcрС02 до значений 50–60 мм рт. ст. и увеличения tcр02 до 30–40 мм рт. ст. становилась четкой допплерограмма венозного и артериального кровотока. Фото-плетизмограмма с четкой амплитудой более 0,10 pm регистрировалась, когда значения tcр02 превышали 20 мм рт. ст.

В последующие дни наблюдений при снижении tcрС02 до значений 50–60 мм рт. ст. и увеличения tcр02 до 30–40 мм рт. ст. становилась четкой допплерограмма венозного и артериального кровотока. Фото-плетизмограмма с четкой амплитудой более 0,10 pm регистрировалась, когда значения tcр02 превышали 20 мм рт. ст.

Динамика парциального давления газов и микроциркуляции в коже несвободных кожно-фасциальных лоскутов с осевым кровоснабжением после их транспозиции

Рис. 5. Динамика парциального давления кислорода и углекислого газа в тканях кожного лоскута (тип III). Выражены колебания pO2 и pCO2 Стабилизация показателей к 20-25-му дню.

Динамика парциального давления газов и микроциркуляции в коже несвободных кожно-фасциальных лоскутов с осевым кровоснабжением после их транспозиции

Рис. 6. Оценка микроциркуляции кожного лоскута по данным фотоплетизмограммы: а – регистрация ФПГ сомнительная, непостоянного характера; б – четкая регистрация ФПГ

При II и III типе динамики парциального давления газов наблюдались осложнения в виде венозной недостаточности (по одному пациенту в каждой группе).

Выполненное исследование позволило выявить три типа динамики транскутанного напряжения кислорода и углекислого газа в несвободных лоскутах осевым кровоснабжением после их транспозиции, однако при имеющемся количестве наблюдений не удалось выявить взаимосвязь типов динамики результатом операции, в частности с частотой и выраженностью частичных некрозов лоскутов. Следует учесть, что процесс приживления в конкретном участке лоскута может компрометироваться не только гипоксией или гипоксемией, но и другими факторами: инфекцией, сопутствующими заболеваниями (в том числе недиагностированными), низкой активностью ангиогенеза, возрастными изменениями сосудов. Следует отметить, что патоморфологическое исследование артерий кисти, выполненное нами ранее на другой группе пациентов, свидетельствует о наличии выраженных признаков их возрастных изменений и предартериосклеротического состояния у некоторых пациентов старше 30 лет.

Вместе с тем результаты выполненного исследования в совокупности с известными из литературы данными позволяют выработать определенные тактические рекомендации. Близкие к интактным значения транскутанного напряжения углекислого газа и незначительно сниженное значение напряжения кислорода на 2-е стуки после операции, свидетельствующее о первом типе, требует контрольного исследования на 3-5-е сутки после операции. Если гипоксия и гиперкапния не усугубляются, дальше полярография не нужна. Однако если транскутанное напряжение кислорода приближается к 30 мм рт. Ст., показана антигипоксическая терапия и контроль ее эффективности.

Низкие значения транскутанного напряжения кислорода и высокие углекислого газа в 1-3-е сутки после операции заставляют заподозрить либо второй, либо третий тип газообеспечения. При нормализации напряжения кислорода к 5-у дню после операции диагностируются второй тип, сниженное напряжение кислорода при гиперкапнии на 5-7-й день представляет собой «замедленный второй тип». В этом случае необходимы профилактика и лечение венозной недостаточности с контролем их эффективности.

Уточнение этиологии третьего типа газообеспечения (а именно – причин гипероксии) требует дополнительных исследований на большем количестве клинических наблюдений. С одной стороны, значения tср O2 более 90 мм рт.ст., превышающее нормальный уровень кислорода артериальной крови, рассматриваются артефактом измерения данной методики. С другой стороны, tср O2 100-115 мм рт. Ст. регистрируются в неповрежденной коже у детей с острым гематогенным остеомиелитом.

Если к 5-7-у дню после операции выявляется гипероксия на фоне выраженных колебаний транскутанного напряжения углекислого газа, это заставляет, как минимум, заподозрить значимую воспалительную реакцию, в том числе как компонент синдрома ишемии-реперфузии, внести соответствующие коррективы в послеоперационное ведение пациента и проводить контрольные полярографические исследования до 25 дня после операции.

Оригинальные статьи

Дальнейшее изучение закономерностей изменений транскутанного напряжения кислорода и углекислого газа в комплексе с параметрами микро-гемодинамики на большем клиническом материале представляется перспективным и необходимым для разработки патогенетически обоснованных индивидуализированных протоколов ведения пациентов, перенесших операции пластического закрытия дефектов покровных тканей.

Выводы

1. При транспозиции несвободных лоскутов с осевым типом кровоснабжения выявлено три типа динамики транскутанного напряжения кислорода и углекислого газа.

I тип — нормоксия либо незначительная гипоксия и нормокапния со 2-го дня после операции;

II тип — в первые 1–2 дня гипоксия тканей в сочетании с гиперкапнией до tcрС02 70–90 мм рт. ст, стабилизация к 5–7 дню на значениях нормоксии и нормокапнии;

III тип — нестабильный тип газообеспечения тканей: в первые 1–2 дня гипоксия в сочетании с выраженной гиперкапнией до tcрС02 100–120 мм рт. ст., с 7-го по 20-й дни — резко выраженные колебания tcр02 от 0 до 140 мм рт. ст. и tcрС02 от 0 до 70 мм рт. ст.

2. Сигнал ФПГ более 10 pm и регистрация капиллярного кровотока с четкой артериальной компонентой является критерием стабилизации tcр02 на значениях более 30 мм рт. ст.

3. При выраженной гипоксии tcр02 от 0–2 мм рт. ст. и гиперкапнии tcрС02 100–115 мм рт. ст. сигнал капиллярного кровотока, по данным УЗДГ и ФПГ, не регистрируется. При гипоксии в сочетании с гиперкапнией tcрС02 60–80 мм рт. ст. регистрируется сигнал капиллярного кровотока с преобладанием венозной компоненты непостоянного характера.

Все статьи

Хирургия, нейрохирургия

Стоматология, ЧЛХ

Эндокринология

Травматология

Флебология, заболевания нижних конечностей

©1992 - 2019 All rights reserved | "Минимакс"