Минимакс - Доказательная медицина

Реакция сосудистого русла поврежденных тканей на гипербарическую оксигенацию при лечении больных с открытыми переломами конечностей по методу Илизарова

Авторы статьи:

Реакция сосудистого русла поврежденных тканей на гипербарическую оксигенацию при лечении больных с открытыми переломами конечностей по методу Илизарова
ГУН Российский научный центр «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова, г.Курган

Проведено исследование микроциркуляции тканей раны на ультразвуковом диагностическом приборе «Минимакс-допплер К» при помощи высокочастотного датчика с рабочей частотой 20 МГц у 46 больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей в процессе курса ГБО. Выявлены различия капиллярного кровотока тканей раны в зависимости от активности созревания грануляционной ткани. При выраженном процессом грануляции индекс перепада кровотока превышает 1,0, при вялогранулирующей ране — менее 1,0. Рекомендуется курс ГБО, который составляет 7 сеансов, при этом 4–7 сеанс проводится с интервалом в 1 день при режимах до 1,6–1,8 ата.

Введение

При травматическом повреждении магистрального русла и дефиците капиллярного кровотока страдают тонкие механизмы, регулирующие перфузионное давление в обменных сосудах и транскапиллярный массоперенос. Центральным звеном в развитии микроциркуляторных нарушений является снижение интенсивности капиллярного кровотока с развитием капиллярного стаза в нутритивном звене микро-циркуляторного русла. Очевидно, что объективная регистрация микроциркуляторных расстройств важна не только для оценки системных и регионарных нарушений гемодинамики, но и является наиболее надежным критерием жизнеспособности тканей в зоне повреждения и динамики процесса грануляции.

Известно, что в условиях ГБО не только купируется гипоксия и уменьшается отечность травматически поврежденных мягких тканей, что способствует уменьшению болевых ощущений, но и ускоряются репаративные процессы в кости. Лечебные курсы ГБО уменьшают системную интоксикацию организма, тем самым улучшают результаты лечения, являясь жизне-, органо- и тканесохраняющим методом лечения, при этом, чем раньше начато лечение, тем больше выражен положительный эффект. В литературе описаны изменения в регистрируемых показателях периферической и центральной гемодинамики после ГБО на основании данных РВГ и при лечении пациентов с выраженными признаками ишемии тканей.

Цель исследования

Оценка микроциркуляции мягких тканей раны у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей в процессе курса гипербарической оксигенации.

Материал и методы исследования

В клинике Центра в лечении пострадавших с открытыми повреждениями конечностей методом чрескостного остеосинтеза гипербарическая оксигенация применялась у 46 пациентов. При этом, тяжелые (II-B, III-Б, B и IV типы по классификации Каплана– Марковой) повреждения с ишемией конечности той или иной степени выраженности были у 22 больных, у 24 — ограниченные повреждения мягких тканей. Всем пострадавшим одновременно с выполнением хирургической обработки открытого перелома производили остеосинтез поврежденного сегмента по методикам Илизарова, позволяющим не только создать благоприятные условия для заживления мягкотканной и костной ран, но и обладающим хорошими возможностями замещения дефектов всех тканей и, как правило, в один этап лечения.

В послеоперационном периоде дополнительно к комплексной медикаментозной терапии применяли гипербарическую оксигенацию, которую проводили в одноместной барокамере БЛКС-303 МК в режиме 1,6 –1,8 атмосферы с экспозицией 40–60 минут курсом из 10 сеансов. У всех пациентов до и в процессе курсов ГБО проводилось исследование микроциркуляции тканей раны на ультразвуковом диагностическом приборе «Минимакс-допплер К» при помощи высокочастотного датчика с рабочей частотой 20 МГц, который позволяет проводить УЗ-локацию микрососудов на глубине до 10 мм (рис. 1).

Реакция сосудистого русла поврежденных тканей на гипербарическую оксигенацию при лечении больных с открытыми переломами конечностей по методу Илизарова

Рис. 1. Исследование тканей раны у пациента с открытым перелом костей голени в процессе лечения аппаратом Илизарова. Используется УЗ датчик 20 Мгц.

Микроциркуляторный кровоток исследовался по точкам: неповрежденные кожные покровы интактной конечности — точка 1, неповрежденные кожные покровы больной конечности на расстоянии 10 см от раны — точка 2, открытые мягкие ткани раны — точка 3, зона краевой эпителизации раны — точка 4. Оценивались линейные и объемные показатели: Vs (см/с), Qs (мл/с) — максимальная систолическая скорость по кривой максимальной скорости, Vm (см/с), Qm (мл/с) — средняя скорость по кривой максимальной скорости, Vd, см/с — конечная диастолическая скорость по кривой максимальной скорости; рассчитывался индекс Гослинга (PI), отражающий упругоэластические свойства артерий, индекс Пурсело (RI), отражающий сопротивление кровотоку дистальнее места измерения.

Результаты и их обсуждение

При исследовании области края раны регистрировалось два типа кровотока — микроциркуляторный и артериальный. Только в непосредственно раневой поверхности раны дополнительно определялся и венозный тип кровотока с четкой дыхательной волной. В неповрежденных кожных покровах регистрировался только микроциркуляторный тип кривой допплерограммы, при этом его спектр был непостоянного характера.

На коже голени интактной конечности мы регистрировали микроциркуляторный кровоток от 0,1 до 1,49 см/с (в среднем 0,79±0,17 см/с), что, по данным литературы, соответствует скорости кровотока по артериолам со средним диаметром 0,02–0,1 см (табл. 1).

Таблица 1

Реакция сосудистого русла поврежденных тканей на гипербарическую оксигенацию при лечении больных с открытыми переломами конечностей по методу Илизарова

У пациентов с неосложненным течением эпителизации раневой поверхности и хорошим созревании грануляционной ткани на неповрежденном участке кожи оперированного сегмента линейная скорость кровотока (Vs) на 30–50 % превышала значения интактной конечности, расчетные индексы (PI, RI) снижены, т. е. регистрировалось снижение упругоэластических свойств сосудов и периферического сопротивления (вазодилатация). Линейные показатели микроциркуляторного кровотока мягких тканей раны увеличены в среднем на 50 %. По данным литературы, в условиях патологии имеется четкая связь между микроциркуляцией кожи и парциальным давлением кислорода в коже. Но увеличение ошибки средней (m) в 3 раза свидетельствует о неоднородности выборки. Клинический анализ показал, что расчетные значения допплерограмм значительно отличаются у пациентов с вялогранулирующей раной и наличием нагноения мягких тканей у пациентов без осложнений течения процесса эпителизации раны (рис. 2, 3 табл. 2).

Реакция сосудистого русла поврежденных тканей на гипербарическую оксигенацию при лечении больных с открытыми переломами конечностей по методу Илизарова

Рис. 2. Допплерограмма мягких тканей раны у пациента с вялогранулирующей раной и наличием нагноения мягких тканей

Реакция сосудистого русла поврежденных тканей на гипербарическую оксигенацию при лечении больных с открытыми переломами конечностей по методу Илизарова

Рис. 3. Допплерограмма мягких тканей раны у пациента с неосложненным репаративным процессом

Таблица 2

Реакция сосудистого русла поврежденных тканей на гипербарическую оксигенацию при лечении больных с открытыми переломами конечностей по методу Илизарова

Увеличение PI (изменение тонуса упруго-эластических свойств артерий по типу вазодилатации), снижение RI и Vd, интерпретируется как наличие артерио-венозного шунтирования, затруднение венозного оттока, преобладает венозная компонента в допплерограмме и регистрируется, преимущественно, у пациентов с осложненным течением эпителизации раны. У пациентов с не осложненным течением репаративного процесса регистрируются четкая артериальная компонента допплерограммы, увеличение максимальной систолической (Vs) и диастолической (Vd) скорости по кривой допплерограммы, изменение тонуса упругоэластических свойств артерий по типу вазоконстрикции (снижение PI).

В зоне краевой эпителизации значения кровотока достоверно не отличались от значений кожи оперированного сегмента. Но индекс пульсации (PI) был выше на 26 %, конечная диастолическая скорость (Vd) увеличена в 2,3 раза, т. е. регистрировалось изменение упругоэластических свойств артерий по типу вазодилатации.

Расчетный индекс перепада кровотока (отношение показателей кровотока Vs у края раны и в мягких тканях) у пациентов с чистой раной и выраженным процессом грануляции был всегда выше 1,0, достигая значений 11,46. У пациентов с вялогранулирующей раной и наличием нагноения мягких тканей индекс перепада кровотока был менее 1,0 — до 0,07. По-видимому, именно индекс разницы кровотоков тканей непосредственно поверхности раны и у края раны, где и формируется процесс эпителизации, несет определенную диагностическую ценность в оценке репаративных возможностей тканей раны.

Проведено исследование микроциркуляции тканей раны на протяжении курса ГБО (рис. 4, 5). После первых 2–3 сеансов ГБО отмечается вазодилатация сосудов тканей раны: снижение максимальной скорости кровотока (Vs) на 10–25 %, увеличение пульсаторного индекс (PI) на 20–60 %, и вазоконстрикция сосудов кожи у края раны: увеличение Vs на 50–150 %, снижение PI на 15–40 %. В последующем (до 6–7 сеансов) регистрируется нарастающий прирост показателей ЛСК после каждого сеанса ГБО как непосредственно в тканях раны (на 250– 400 %), так и в прилегающих к ране участках кожи (на 50–300 %). При этом если режим сеансов ГБО был через день, то прирост Vs составил до 400 %, при ежедневных сеансах ГБО — прирост до 250 %.

Реакция сосудистого русла поврежденных тканей на гипербарическую оксигенацию при лечении больных с открытыми переломами конечностей по методу Илизарова

Рис. 4. Динамика показателя Vs тканей раны и края раны в процессе курса ГБО у пациента с неосложненным течением репаративного процесса. 0 % значения до 1 сеанса ГБО

Реакция сосудистого русла поврежденных тканей на гипербарическую оксигенацию при лечении больных с открытыми переломами конечностей по методу Илизарова

Рис. 5. Динамика показателя PI тканей непосредственно раневой поверхности и края раны в процессе курса ГБО у пациента с неосложненным течением репаративного процесса

Прирост показателя Vs сосудов тканей раны был всегда больше, чем прирост Vs сосудов кожи края раны, и, следовательно, индекс разницы кровотоков был менее 1,0, но к окончанию курса лечения (9–10 сеансы) он вновь превышал 1,0. Изменения показателя индекса пульсации отражают вазодилатацию сосудов кожи у края раны и вазоконстрикцию сосудов непосредственно тканей раны. Вазоконстрикция при ГБО приводит к уменьшению отека тканей, снижению перифокальной гипремии за счет мембрано-тропного влияния кислорода. Такие изменения можно объяснить тем, что после первых сеансов ГБО в тканях раны под действием кислорода происходит сдвиг изменения толщины гликокалиса (эндотелия), что приводит к увеличению сопротивления кровотоку, снижению скорости в капиллярах и, как следствие, к повышенному времени прохождения эритроцитов в капиллярах с увеличением экстракции кислорода. Симпатическая констрикция в артериях и артериолах первого порядка поддерживает на достаточном уровне артериальное давление и потребление кислорода в мышцах. Длительность эффекта вазоконстрикции после сеансов ГБО не превышала 12 часов. Колебания средних значений Vs тканей раны, регистрируемые перед сеансами ГБО, имели недостоверный характер, составляя 2,65±0,28 мл/мин* 100 мл ткани.

В случае, когда имелась хроническая ишемия конечности с гнойно-некротическими изменениями тканей дистального отдела, как последствие имевшегося ранее открытого перелома бедра в нижней трети с повреждением бедренно-подколенного сегмента артериального русла, эффект вазодилатации и вазоконстрикции капиллярного русла тканей раны и кожи у края раны отсутствовал на протяжениие всего курса ГБО.

Выводы

1. Выявлены различия микроциркуляторного кровотока тканей раны у больных открытыми переломами конечностей в зависимости от активности созревания грануляционной ткани.

2. Разница кровоток (индекс перепада кровотока) в области мягких тканей и у края раны, несет определенную диагностическую ценность в оценке репаративных возможностей тканей раны. У пациентов с выраженным процессом грануляции – превышает 1,0, у пациентов с вялогранулирующей раной – менее 1,0.

3. При лечении обширных ран мягких тканей рекомендуется медикаментозную терапию дополнять гипербарической оксигенацией, курс которой составляет 7 сеансов, при этом 4-7 сеанс рекомендуется проводить с интервалом в 1 день при режимах до 1,6-1,8 ата.

4. При отсутствии реакции сосудистого русла раны на первые 2-4 сеанса ГБО необходима настороженность в отношении ишемического некроза либо деструкции тканей в поврежденном сегменте.

Все статьи

Хирургия, нейрохирургия

Стоматология, ЧЛХ

Эндокринология

Травматология

Флебология, заболевания нижних конечностей

©1992 - 2019 All rights reserved | "Минимакс"