Исследование микроциркуляции для оценки эффективности восстановительного лечения больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19

Резюме

Цель работы – с помощью исследования дистального кровотока изучить результаты восстановительного лечения больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19. Обследовано 107 реконвалесцентов по COVID-19, 56 человек составила контрольная группа. С помощью параметров микроциркуляции, регистрируемых прибором «Минимакс-Допплер-К» до и после лечения, оценивали эффективность проведенной терапии. Выявлена взаимосвязь показателей микроциркуляции и данных объективного исследования и других инструментальных исследований (электрокардиографии, эхокардиографии, пульсоксиметрии), а также субъективного состояния больного.

Введение

Нарушение микроциркуляции является важным звеном в патогенезе многих заболеваний и патологических процессов, в том числе и в патогенезе COVID-19. При COVID-19 выявлены изменения во всех звеньях системы гемостаза. У таких пациентов диагностируются не только тромбозы крупных сосудов, но и признаки тромбозов на микроциркуляторном уровне (синдром внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразование в сосудах мелкого калибра жизненно важных органов). При этом заболевании превалируют перфузионные нарушения, нарушения микроциркуляции. Причиной тяжелого течения заболевания может быть поражение легких, в основе которого лежит дисрегуляторная активация моноцитарных фагоцитов, развитие генерализованного тромбоза микроциркуляторного русла, патологическая репарация, прогрессируюий внутриальвеолярный и интерстициальный фиброз. Развитие склеротических поствоспалительных процессов в легких приводит не только к нарушениям микрогемодинамики, но и к повышению нагрузки на правые отделы сердца и повышению давления в легочной артерии.

Для понимания прогноза и патогенетической терапии необходимо исследовать состояние микроциркуляции в тканях и органах, так как нарушение микроциркуляции коррелирует с выраженностью нарушений вентиляционной функцией легких. С помощью высокочастотного ультразвукового допплерографа «Минимакс-Допплер-К» возможно изучить особенности нарушений микроциркуляторного кровотока и их обратимость у больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Этот метод исследования применим как в острой стадии заболевания, так и в восстановительном периоде.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 107 пациентов, проходивших лечение в санатории «Пушкино» с 25.12.2020 по 28.08.2021 по программе восстановительного лечения после COVID-19. В исследование были включены пациенты в возрасте от 33 до 82 лет (средний возраст 59 лет), перенесшие коронавирусную инфекцию с поражением легких ( 88 человек) и без поражения легких (19 человек), разной давности и разной тяжести заболевания. Контрольная группа составила 56 человек в возрасте от 32 до 78 лет (средний возраст 58 лет), находившихся на лечении в нашем санатории, которые не болели COVID-19, а также не имели хронических заболеваний дыхательной системы.

Больные проходили реабилитацию в течение 14-20 дней, включающую в себя галакамеру, озонотерапию, ингаляционную терапию, кислородную палатку и кислородный коктейль, аппаратную физиотерапию (лазерная терапия, магнитотерапия, СМТ), массаж, дыхательную гимнастику, скандинавскую ходьбу, плавание в бассейне.

До лечения и в конце курса лечения пациентам делали ЭКГ, эхокардиографию, пульсоксиметрию. Всем наблюдаемым при помощи высокочастотного ультразвукового допплерографа «Минимакс-Допплер-К» исследовали микроциркуляторный кровоток кисти в стандартных точках (у ногтевого валика 2 пальца кисти) с предварительным дуплексным сканирование сосудов верхних конечностей, а также исследовали микроциркуляторный кровоток в рефлекторной зоне Захарьина-Геда (шейно-грудной сегмент кожной иннервации, связанный с бронхолегочной системой). Для оценки допплерограммы, получаемой с участка микроциркуляторного русла, в основном использовались такие показатели, как максимальная систолическая скорость кровотока (Vas см/с), средняя объемная скорость кровотока (Qam мл/мин), а так же индексы сопротивления Пурселло (RI) и пульсационный индекс Гослинга (PI). Максимальное изменение кровотока определяли в процентах по формуле Q%увел=Qмакс-Qисх/Qисх х 100. Больные были разделены на две группы. В 1 группу включены пациенты с поражением легких (n=88), во 2 группу включены больные без поражения легких (n=19).

Статистический анализ данных проводили с использованием пакета статистических программ «Statistica». Определяли средние значения и стандартные отклонения, для сравнения средних значений использовали t-критерий Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при p≤0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ результатов показал изменение микроциркуляции в зоне Захарьина-Геда в виде снижения скоростных показателей кровотока и повышения индексов периферического сопротивления в 1 группе больных у всех 88 человек. У 9 реконвалесцентов по COVID-19 на ранних сроках после выписки из больницы были изменения микроциркуляции и в стандартных точках. Более выраженные изменения зарегистрированы у пациентов с поражением легких 50-80% (КТ 2-4), и у больных, недавно выписанных из стационара. По окончании лечения при исследовании микроциркуляции у 76 человек 1 группы выявлен прирост максимальной систолической скорости кровотока и средней объемной скорости кровотока в зоне Захарьина-Геда на 75-80%, снижение и нормализация показателей периферического сопротивления (табл.1., рис.1,2.). У них же в результате лечения повысились показатели пульсоксиметрии ( с 93-94% до 98-99%, как в покое так и при нагрузке), отмечалась положительная динамика ЭКГ (у пациентов с неспецифическими изменениями на ЭКГ в виде реверсии отрицательного зубца Т или повышения его амплитуды ), при повторной эхокардиографии отмечали улучшение диастолической функции левого желудочка (у 5 пациентов диастолическая дисфункция 2 типа перешла в менее тяжелую диастолическую дисфункцию 1 типа), у 8 пациентов с легочной гипертензией снизилось давление в легочной артерии. Субъективно выше указанные больные отмечали уменьшение одышки, повышение толерантности к физическим нагрузкам, улучшение общего состояния.

Таблица 1

Динамика показателей микроциркуляторного кровотока до и после лечения в 1 группе

(Среднее значение. Стандартное отклонение по выборке (среднеквадратичное)-убрать) Различия статистически значимы относительно показателей, полученных у пациентов до лечения(p≤0,05).

Рис.1. Больная, 56 лет, КТ3, до лечения (зона Захарьина-Геда

Рис. 2. Эта же больная после лечения (зона Захарьина-Геда)

У 12 пациентов из 88 не было значимой положительной динамики как при исследовании микроциркуляции, так и по данным объективного и субъективного состояния (данные аускультации, ЭКГ, эхокардиографии, пульсоксиметрии оставались такими же, как и при поступлении, сохранялась одышка, плохая переносимость физических нагрузок). У этих больных было значительное поражение легких (КТ 3-4). Все они имели в анамнезе хронические заболевания бронхолегочной, сердечнососудистой системы, эндокринные заболевания (инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет). Таким образом, конечный результат лечения при выписке из санатория обусловлен не только правильно подобранной терапией, но и коморбидностью у выше указанных пациентов и степенью поражения у них легких.

У больных 2 группы изменений микроциркуляторного кровотока не выявлено, однако в результате лечения у них также отмечалась положительная динамика в виде прироста скоростных показателей микроциркулятороного кровотока в исследуемых точках на фоне улучшения общего состояния.

В контрольной группе изменений микроциркуляторного кровотока не зарегистрировано, показатели микроциркуляции в стандартных точках и в зоне Захарьина-Геда были идентичными.

Отдаленные результаты лечения удалось проанализировать у 15 больных, прибывших через 6-7 месяцев на повторный курс лечения. У всех пациентов по данным субъективного и объективного исследования сохранялась положительная динамика, но у 11 из них скоростные показатели микроциркуляторного кровотока в зоне Захарьина-Геда стали ниже предыдущих показателей, полученных при выписке. Однако по окончании второго курса лечения у всех пациентов скоростные показатели кровотока стали выше в сравнении с результатами первого курса, что говорит о целесообразности повторных курсов восстановительной терапии.

Выводы

1. Обратимость микроциркуляторных нарушений зависит от давности и тяжести перенесенного заболевания, степени поражения легких, наличия фоновых заболеваний, особенно наличия в анамнезе заболеваний бронхолегочной системы.

2. Отмечается корреляция между положительной динамикой по данными объективного и инструментального исследования (ЭКГ, эхокардиографии, пульсоксиметрии) и положительной динамикой по данным исследования микроциркуляторного кровотока.

3. Исследование микроциркуляторного кровотока с помощью высокочастотного ультразвукового прибора «Минимакс-Допплер-К» является быстрым и точным методом оценки эффективности восстановительного лечения больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19.

4. При дальнейшем наблюдении предоставляется возможность проанализировать отдаленные результаты восстановительной терапии у больных, прибывших на повторные курсы лечения.

Исследование является пилотным и требует дальнейшего продолжения.