Возможности высокочастотной ультразвуковой допплерографии в оценке микроциркуляторных расстройств у больных сердечно-сосудистого профиля, перенесших COVID 19

Введение

Новая коронавирусная инфекция в 2020 году признана ВОЗ пандемией. Отсутствие истории течения этого заболевания, данных рандомизированных исследований часто затрудняет правильный выбор тактики лечения и назначения адекватной профилактики убольных перенесших COVID 19. Имеется большое количество публикаций, указывающих на выраженное влияние дисфункции эндотелия на развитие и прогрессирование этого малоизученного заболевания. Прогрессирование дисфункции эндотелия неизбежно связано с развитием коагулопатии и другими нарушениями в системе гемостаза, что чаще всего клинически проявляется микротромбообразованием.

Коморбидные пациенты, имеющие сердечно-сосудистые заболевания и эндотелиальную дисфункцию имеют высокий риск более тяжелого течения СOVID 19 и последующих тромботических осложнений. Клинически это может проявляться: кардиомиопатией, ВТЭО (ТГВ, ТЭЛА), тромбозом в легких in situ, инсультом, артериальными тромбангиитами, редко артериальными периферическими тромбозами, микрососудистыми тромбозами (в легких, печени, почках, головном мозге и т. д.), мягким ДВС синдромом. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии тяжелых осложнений у больных сердечно сосудистого профиля недооценена. В патогенезе COVID-19 поражение микроциркуляторного русла играет важнейшую роль. SARS CoV 2- вызывает ассоциированный эндотелиит - повреждение эндотелия, вызванное проникновением вируса и цитокиновым штормом. Эндотелиит ведет к высвобождению тканевого фактора, что влечет образование избытка тромбина и фибрина, с помощью которых организм пытается покрыть вирус и предотвратить его распространение, что влечет за собой такой негативный побочный эффект как тромбообразование.

Цель

Выявить возможности высокочастотной ультразвуковой допплерографии для оценки периферических микроциркуляторных расстройств у больных сердечно-сосудистого профиля, перенесших COVID 19 и оценить состояние микроциркуляторного русла до и после лечения Сулодексидом у этих пациентов.

Материалы и методы

С сентября по апрель 2021 года было обследовано 49 пациентов сердечно сосудистого профиля (имеющие поражение коронарного русла и/или артерий нижних конечностей и/или прецеребральных артерий) перенесших новую коронавирусную инфекцию 1 месяц назад до обращения, в возрасте от 20 до 80 лет. Средний возраст составил 48 лет, из них 14 мужчин и 35 женщин. Больные предъявляли жалобы на выраженную отечность стоп (Фото 1), чувство парестезии преимущественно в нижних конечностях, чувство тяжести, скованности в подколенной области, усиление сосудистого рисунка на всей поверхности кожи (Фото 2), чувство жжения во всех сосудах, чувство слабости, быстрой утомляемости.

Фото 1. Отечность стопы, у больной перенесшей COVID 19

Фото 2. Усиление сосудистого рисунка, у больного перенесшего COVID 19

С помощью высокочастотного ультразвукового допплерографа (Рис.1) и датчика 25 МГц (Рис. 2) исследовали ногтевое ложе 1-го пальца верхней конечности.

Рисунок 1. Высокочастотный ультразвуковой допплерограф.

Рисунок 2. Датчик 25 МГц

Анализ допплерограмм выполняли по форме и спектру кривых. Контрольное обследование проводилось через 4 недели после назначения терапии: сулодексид 1 капсула за час до еды 2 раза в сутки.

Результаты и обсуждение:

При обследовании у группы пациентов перенесших новую коронавирусную инфекцию было выявлено обеднение спектральных характеристик по сравнению с допплерорграммами, регистрируемыми у здоровых лиц (Рис 3).

У обследуемой группы лиц регистрировалась преимущественно красная часть спектра, соответствующая наиболее быстрым частицам, двигающимся в середине потока. (Рис. 4а, 4б) Более светлые частицы, двигающиеся более медленно (пристеночно), у больных перенесших новую коронавирусную инфекцию практически не регистрировались. Часть больных, получавшую профилактику НОАК (Рис. 4 а) – имела более высокие амплитудные показатели, по сравнению с группой пациентов, не получавших ничего (Рис. 4 б), однако и у них регистрировалось обеднение спектральных характеристик.

Одновременно было выявлено 4-х- 5-ти кратное увеличение РФМК, Д-димер был – в 2 – 2, 5 раза выше нормы, Антитромбин III – был в 1, 5 раза выше нормы. Остальные показатели коагулограммы (МНО, АЧТВ, Фибриноген, протромбин по Квику, протромбиновое время, время свертывая, время кровотечения) были в пределах референтных значений как до, так и после лечения. При повторном обследовании через 4 недели после проведения курса терапии сулодексидом спектральные характеристики нормализовались (Рис. 5), также нормализовались показатели коагулограммы (Рис.6,7,8,9).

Обсуждение

Учитывая, что отображение быстрых частиц в спектре при исследовании микроциркуляторного ложа и согласно полученного допплеграфической картине (пациент №1) соответствует шунтирующему кровотоку большой скорости, и отсутствие медленной части спектра – стаз капиллярного кровотока, свидетельствует об отсутствии нормальной микроциркуляции у лиц, перенесших COVID 19, связанной прежде всего с системным поражением эндотелия – системным эндотелиитом. Выявленные изменения в совокупности с изменениями в системе гемокоагуляции, подтвержденными данными коагулограммы – клинически соответствует микротормбозу или претромботическому состоянию в крупных сосудах.

Сулодексид – препарат с доказанной эффективностью, восстанавливает функциональную целостность эндотелия сосудов, замещая поврежденные микроучастки поверхности клеток и препятствует избыточной реакции эндотелия на агрессию вируса, что было доказано ранее многочисленным количеством публикаций.

Применение сулодексида у больных сердечно-сосудистого профиля, перенесших COVID 19, позволило нормализовать клиническую картину, улучшить показатели микроциркуляции и нормализовать показатели коагулограммы.

Заключение

Исследование ногтевого ложа с помощью высокочастотного ультразвукового допплерографа у больных перенесших новую коронавирусню инфекцию позволяет выявить – стаз пристеночного кровотока, что соответствует претромботическому состоянию. Назначение сулодексида – позволяет улучшить состояние пациентов и нормализовать показатели микроциркуляции.