Первое отделение

Использование ультразвуковой и лазерной допплеровской флоуметрии у больных с синдромом Рейно – Ю.А. Буров
Неинвазивные методы оценки микроциркуляции на различных стадиях атеросклеротического поражения сосудов – Н.В. Корнеев
Гемодинамические феномены при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (клинико-инструментальные параллели) – В.М. Кошкин
Применение математического имитационного моделирования для исследования микроциркуляторного русла – А.А Ковалева
Сравнительный анализ лазерной и ультразвуковой допплерографии в оценке тканевого кровотока при заболеваниях пародонта – Е.К. Кречина
Лечение синдрома диабетической стопы в отделении гнойной хирургии многопрофильного стационара – МИНИМАКС
Коррекция эндотелиальной дисфункции у крыс с экспериментальным сахарным диабетом соединениями с антиоксидантным действием – И.Н. Тюренков

Второе отделение

Изменение состояния региональной гемодинамики у больных с ОАСНК с различной тяжестью ишемии нижних конечностей при лечении методом плазмафереза в сочетании с внутрисосудистым лазерным облучением крови – Ю.С. Андожская
Возможности ультразвукового допплеровского исследования в стоматологии – Н.Н. Белоусов
Возможности применения метода высокочастотной ультразвуковой допплерографии на модели сосудов куриного эмбриона ex vivo в доклинических исследованиях – Е.Ю. Белянкина
Реакция пальцевых артерий на продольную тракцию культей фаланг пальцев мини-фиксаторами – Д.А. Долганова
Особенности микроциркуляторных нарушений при компрессионно-ишемических невропатиях – П.И. Гузалов
Микроциркуляция крови в тканях пародонта и пульпе в области зубов с рецессией десны у пациентов с зубочелюстными аномалиями – Е.Ю. Медведева
Вазомоторная форма дисфункции эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа – Е.Ю. Васина

Контроль кровотока во время нейрохирургических операций с помощью аппарата «Минимакс»

Иванов А.Ю., Панунцев В.С., Олюшин В.Е., Гуляев Д.А., Улитин А.Ю., Комков Д.Ю., Панунцев Г.К.

РНХИ им. Проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург, Россия

Возможность адекватной оценки различных звеньев мозгового кровотока при нейрохирургических вмешательствах во многом предопределяет успех оперативного лечения в целом. С учетом получаемых данных можно проводить коррекцию плана и объема операции, изменять длительность отдельных манипуляций, регулировать степень тракционных воздействий на мозг, и тем самым, значительно снижать вероятность интра- и послеоперационных осложнений.

Мы проводили интрапоперационные исследования с помощью аппарата «Минимакс» у 22 пациентов с опухолями и сосудистой патологией головного мозга с помощью специальных стерилизуемых датчиков 10, 20 и 25 МГц.

Изучалась возможность оценки кровотока в артериях и венах различного калибра коры, ствола головного мозга, синусах, артериях черепных нервов.

При исследовании артерий и вен коры головного мозга получены следующие данные. Датчик 25 МГц позволяет оценить скоростные параметры кровотока в сосудах наружным диаметром до 0.2 мм (самые мелкие сосуды коры, видимые ad oculus при 5-6 кратном увеличении), стандартным интраоперационным датчиком фирмы DWL, нам удалось получить информацию только с сосудов наружным диаметром более 0,75 мм. Измерения на сосудах такого калибра затрудняются из-за пульсации мозговой ткани, создающей сильные помехи, преодоление которых требует специальных методических приемов. В корковых артериях наружным диаметром от 0,7 до 1 мм кровоток в среднем составил 6,1 см/сек, PI – 0,85; RI – 0,57, в артериях с диаметром от 0,3 до 0,7 мм 4,7; PI – 1,1; RI – 0,65. в артериях от 0,1 мм до 0,3 мм имели место 2 типа кровотока: первый со всеми составляющими артериального спектра, средние параметры 6,2; PI – 0.87; RI – 0,58; и второй с параметрами 2-3 см/сек и нечетким характером спектра.

В корковых венах диаметром от 0,7 до 1 мм средняя скорость кровотока составила 3,1/6,8 см/сек., в венах от 0,3 до 0,7 скорость составила 2,2/4,9 см/сек., венах от 0,1 до 0,3 мм 1,1/2,7 см/сек.

Таким образом, в корковых венах малого диаметра прослеживается зависимость скорости кровотока от калибра сосуда, в артериях малого диаметра подобной закономерности не отмечается.

1, 2, 3 – нейрохирургические датчики

При контактной локации крупных магистральных сосудов, синусов оптимальный результат достигался в случае использования датчика 20 МГц специальной формы. Применение датчика 25 МГц было затруднено большим количеством помех от пульсации самих артерий. Исследование сосудов, находящихся в глубине, вполне адекватно можно проводить датчиком 10 МГц, однако более информативными являются данные, полученные при использовании аппаратуры, работающей в триплексном режиме.

Нами установлено, что система «Минимакс» дает возможность оценки кровотока в сосудах ствола, черепных нервов, в том числе в месте их непосредственного выхода из ствола головного мозга  (лицевые блуждающие нервы). Проведено исследование кровотока в артериях зрительных нервов, скорость кровотока в которых была достаточно стабильной у разных больных составила 21-33 см/сек достигая ½ ЛСК в глазничной артерии.

Можно заключить, что система «Минимакс» может использоваться при нейрохирургических операциях и обладает рядом достаточно уникальных возможностей для контроля кровотока в различных сосудах мозга и черепных нервов.

Контактная высокочастотная допплерография является разновидностью обычного классического допплерографического исследования и ставят своей целью измерение скоростных параметров кровотока в исследуемом сосуде. Но при контактной допплерографии лоцируется объект, расположенный непосредственно под датчиком, (на глубине 0,5-5мм в зависимости от вида используемого датчика). Наиболее часто используются датчики с рабочей частотой 16, 20, и 25 МГц, что, разумеется, уменьшает глубину локации по сравнению с традиционными допплерографическими частотами 2- 4  МГц, но при этом повышает разрешающую способность.

Контактные микродопплерографические датчики характеризуются достаточно миниатюрными размерами рабочей поверхности и позволяют получить сигнал при непосредственном контакте с исследуемым сосудом, даже если этот сосуд имеет очень маленькие размеры. Непосредственный зрительный конроль за исследуемой зоной позволяет быть уверенным в том, что исследуется необходимый объект или часть объекта.

Получаемый в результате исследования сигнал похож на сигнал, получаемый при обычной транскраниальной допплерографии, и охарактеризовывается такими же параметрами: максимальная и минимальная скорости кровотока, средняя линейная скорость кровотока, пульсовой и резистивный индексы. Таким образом, трактовка полученных результатов осуществляется одинаково, что при контактной, что при классической допплерографии.

Рис.2

Контактная допплерография может быть использована при большинстве видов нейрохирургических вмешательств на центральной и периферической нервной системе.

В хирургии аневризм сосудов головного мозга  всегда актуальны два вопроса: во-первых, насколько полно выключена аневризма из кровотока, во-вторых, не произошло ли стенозирование артерии после наложения клипса на аневризму. Для решения первого вопроса используют или чисто визуальный контроль за положением клипса на аневризме, или проведение контрольной послеоперационной ангиографии. Изредка используют и третий способ – вскрытие полости аневризмы после клипирования ее шейки.

Иногда, в  силу анатомических особенностей, визуальный контроль за правильностью наложения клипса бывает затруднен, обнаружение заполнения аневризмы во время послеоперационной контрольной ангиографии будет означать необходимость проведения повторной операции; вскрытие же аневризмы может оказаться опасным, если клипс наложен неадекватно.

Контактная допплерография позволяет оценить наличие кровотока в аневризме перед- и после ее клипирования, и тем самым, убедиться в надежности выключения аневризмы из кровотока. Отсутствие допплерографического сигнала от тела аневризмы является достаточно достоверным признаком надежности ее клипирования, исключением будут лишь гигантские, частично тромбированные аневризмы, где толщина пристеночного тромба может превышать глубину локации датчика.

Рис.3 Кровоток в аневризме до клипирования. Сигнал разнонаправленный, беспорядочный, с элементами артериального спектра

Рис.4 Исследование аневризма после клипирования. Отсутствие кровотока

Иногда клипс, наложенный на шейку аневризмы  или иным причинам может частично сужать просвет артерии, на которой эта аневризма расположена. Подобное стенозирование просвета артерии может привести к нарушению кровообращения в бассейне этого сосуда. Для того, чтобы убедиться в адекватности кровотока по несущей артерии достаточно произвести двукратное допплерографическое исследование – перед и сразу после наложения клипса. Возрастание скорости кровотока более чем в 1,5 – 2 раза по сравнению с исходным  в сочетании с увеличением пульсового индекса говорит о значительной степени стенозирования сосуда. В этом случае хирург может принять решение о снятии клипса, сужающего сосуд с последующим переналожением.

Разумеется, для выполнения подобного обследования датчик должен располагаться под одинаковым углом к сосуду,  как во время первого, так и во время второго измерения, иначе это может привести к искажению результатов. Поскольку на основании этого исследования принимаются очень ответственные хирургические решения, оно должно осуществляться тщательно и лучше двукратно.

Исследование проводится датчиком 16-25 МГц. Датчик непосредственно устанавливается на исследуемый сосуд или аневризму под углом 30-45 градусов к исследуемому сосуду. Поскольку исследуемый объект находится на глубине 3-7 см, то датчик должен быть на специальном выносном стержне, постоянном или снимаемом. Конец стержня должен быть изогнут под углом в 30-40 град., что позволит удобно манипулировать датчиком в глубине операционной раны и устанавливать его под нужным углом к сосуду.

Рука, держащая датчик, не должна быть на весу, ее необходимо фиксировать – опершись кистью на край трепанационного отверстия. Поскольку все внимание будет фиксировано на положении датчика в глубине операционной раны, очень важным элементом является звуковое сопровождение исследования, а также наличие ножной педали.

Рис.5 Положение кисти. Конец датчика изогнут под углом 30%

В остальном, исследование крупных магистральных сосудов мозга, таких как внутренняя сонная артерия (ВСА), средняя мозговая артерия (СМА), передняя мозговая артерия (ПМА), задняя мозговая артерия (ЗМА), основная артерия (ОА) не требует специальных навыков и доступно любому нейрохирургу после минимальной тренировки. Естественно, датчик и провод должны должным образом стерилизоваться перед исследованием – в соответствии с инструкцией изготовителя и требованиями СЭС для хирургического инструментария.

Рис.6     Развилка средней мозговой артерии

Исследование синусов и крупных вен головного мозга методически производится так же, как и артерий.

Скорость кровотока в сагитальном синусе будет зависеть от того, которая его часть исследуется – передняя, средняя или задняя треть. В начальных отделах сагитального синуса максимальная скорость кровотока составляет 8 см/сек, а минимальная 3-4 см/сек;  в средней трети скорость кровотока достигает 20 см/сек- максимальная и 15см/сек – минимальная. В задней трети – 24 см/сек – максимальная и 18 см/сек – минимальная.

Рис.7 Сагитальный синус (прямое измерение датчиком 20 МГц)

Следует отметить, что эти данные соответствуют интраоперационной ситуации, когда костный лоскут уже поднят, а твердая мозговая оболочка (ТМО) еще не вскрыта. После вскрытия твердой мозговой оболочки, скорость кровотока по синусу снижается более чем  вдвое.

Рис. 8 Сагитальный синус, средняя треть, до и после вскрытия ТМО

При наличии патологического процесса (опухоли) непосредственно в области синуса, показатели, естественно, меняются.

Скорость кровотока в поперечных синусах очень вариабельна и зависит, в первую очередь, от анатомических размеров правого и левого синусов и  в среднем составляет 19 ±12 см/сек.

Мы не имели возможности измерить кровоток в прямом синусе контактным датчиком до вскрытия ТМО в силу анатомических особенностей этого образования, однако, мы легко лоцировали его стандартными ультразвуковыми датчиками 2; 5; и 7,5 МГц в режиме триплексного сканирования из различных доступов. Скорости кровотока в нем (при отсутствии внутричерепной гипертензии) составляли 21±7 см/сек, но могли возрастать более чем на 50% при наличии внутричерепной гипертензии.

Синусы являются образованиями твердой мозговой оболочки и самостоятельно неспособны изменять площадь своего сечения, а, следовательно, и внутрисинусную скорость кровотока. Поэтому принято считать, что динамические колебания кровотока в синусе в целом отражают колебания регионарного мозгового кровотока.

В частности, скорость кровотока в синусах жестко связана с параметрами искусственной вентиляции легких. Параметры кровотока для режима нормовентиляции  были приведены нами выше. В режимах гипервентиляции (РСО2 ≤ 32) скорость кровотока в синусах резко снижаются в зависимости от РСО2.

Рис.9 Сагитальный синус до и после гипервентеляции

При проведении оперативного вмешательства, особенно в геморрагическом периоде разрыва аневризм особое значение приобретает диагностика констрикторно-стенотической артериопатии – особого вида сужения сосудов, возникающего после аневризматических кровоизлияний. Этот процесс развивается на 3-4 сутки после разрыва аневризмы и при большой степени выраженности может приводить к тяжелой инвалидизации или гибели пациентов. Любое открытое оперативное вмешательство на аневризме, как правило, вызывает усиление констрикторно-стенотической артериопатии, что может привести к летальному исходу, даже при безупречно выполненной операции.

Своевременное прогнозирование резкого нарастания констрикторно-стенотической артериопатии во время операции, дает возможность изменить операционную тактику. Более подробно методика оценки интраоперационного спазма рассмотрена в работе (Шехтман О.Д.  Ультразвуковая контактная допплерография в хирургии аневризм сосудов головного мозга  автореф. дис. канд. 1996.).

При операциях на артериовенозных мальформациях (АВМ) головного мозга бывает принципиально важно определить, является ли выделяемый сосуд приводящим сосудом АВМ или нет. Выявление паттерна шунта позволяет не сомневаться в том, что этот сосуд имеет прямое отношение к артериовенозной мальформации.

Рис.10 Приводящий сосуд артериовенозной мальформации. Паттерн «шунта» Резко снижены все параметры сопротивления на фоне нарастания скорости кровотока

При наложении временных клипсов на магистральные сосуды головного мозга, во время операций на опухолях головного мозга, а также при различных других интраоперационных ситуациях может потребоваться оперативная оценка адекватности кровообращения в корковых сосудах малого диаметра.

Подобное исследование должно производится датчиком 20-25 МГц, при чем, для сосудов менее 0,5 мм – 25 МГц. Локацию оптимально осуществлять не касаясь исследуемого сосуда «через каплю» физиологического раствора или фурациллина. С учетом малых размеров объекта определенное препятствие может представлять пульсация мозга, преодолевать которую помогает зазор между датчиком и сосудом, заполненный каплей физиологического раствора.

Скорость кровотока в корковых сосудах малого диаметра (наружным диаметром от 1 мм и менее) находится в определенной зависимости от размера – чем больше диаметр, тем выше кровоток. Эта зависимость более выражена для венозных сосудов и несколько менее -  для артериальных.

Для корковых артерий, диаметром от 0,7 до 1,0 мм, характерна средняя линейная скорость кровотока 17±8 см/сек, при PI= 0,9±0,2;  RI =0,6±0,15.

Для артерий, наружным диаметром 0,3-0,7 мм, характерна  средняя линейная скорость кровотока 7±3 см/сек, при PI =0,85±0,2;  RI =0,59±0,14. Параметры кровотока для артерий меньшего диаметра достоверно не отличаются от скоростей кровотока в артериях, наружным диаметром 0,3-0,7 мм.

Рис.11 Кровоток в корковых артериях наружным диаметром 1 мм, 0,5 мм и 0,3 мм соответственно.

В корковых венах размерами 0,7-1 мм скорость кровотока составляет в среднем 11±3 см/сек – максимальная и 5 ±1,5 см/сек – минимальная.

В венах, размерами 0,3-0,7 мм скорость кровотока в среднем составляет 8±2 мм/сек – максимальная и  4 ±1 мм/сек – минимальная.

Кровоток в венах диаметром менее 3,0 мм регистрировать сложно, поскольку он не превышает 3 см/сек.

Рис.12    Кровоток в корковых венах наружным диаметром 1 мм, 0,5 мм и 0,3 мм соответственно.

Следует заметить, что подобная градация по диаметрам не является принципиальной, а использовалась нами для проведения статистического анализа зависимости кровотока от диаметра сосуда.

При гипервентиляции в нормальных корковых сосудах как правило, отмечается снижение скоростных показателей. В сосудах опухолей мы можем наблюдать парадоксальные реакции в виде усиления кровотока как в артериальном, так и в венозном звене, причем тип реакции связан с гистологией опухолей.

Рис.13    Нормальная артерия до и после гипервентиляции

Рис.14  Артерия опухоли (глиобластома) до и после гипервентиляции. Пародоксальная реакция с нарастанием скорости. Спектр кровотока сглажен – артерия патологическая с высокой степенью шунтирования.

Рис.15 Вена опухоли после гипервентиляции (этот же больной). Парадоксальная реакция.

Во время оперативных вмешательств на основании мозга большое значение приобретает сохранность функции черепных нервов, которая также может быть исследована с помощью контактной высокочастотной допплерографии. При этом желательно использование датчиков 25 МГц и техники локации через «каплю».

На поверхности каудальной группы нервов визуально (при 4- 8- кратном увеличении) хорошо видны сосудистые сплетения с трудно дифференцируемыми артериальными и венозными стволами. Доплеровский паттерн кровотока в них не обладает характерным спектром ни артериальными, ни венозного  кровотока, а представляет собой некий смешанный вариант. Скорости кровотока составляют 2-3 см/сек.

Рис.16 Сосудистое сплетение блуждающего (вверху) и добавочного (внизу) нервов. Кровоток в месте выхода из ствола головного мозга. Скорость не превышает 3 см/сек

Совершенно иная ситуация наблюдается в зрительных нервах, на поверхности которых отчетливо просматриваются один – два артериальных ствола, наружным диаметром  0,3-0,5 мм. Средняя линейная скорость кровотока по артериям зрительных нервов составляет 26,87±7,86см/сек; PI=  0,7±0,121; RI=  0,47±0,058, что в 10 раз больше, чем по другим черепным нервам.

Рис.17 Кровоток в неизмененном зрительном нерве

Во время операции в хиазмально-селлярной области сохранение функции зрительных нервов является первостепенной задачей. Нужно  учесть, что зрительные нервы очень чувствительны к любым манипуляциям, в особенности с использованием биполярной коагуляции и в них легко возникает нарушение кровообращения.

Первыми признаками нарушения кровообращения в зрительном нерве является возрастание индексов сопротивления – при значении пульсового индекса (ПИ) ≥ 1,0  и/или значении резистивного индекса (РИ) ≥ 0,6 можно прогнозировать грубое ухудшение функций зрительного нерва в послеоперационном периоде.

Рис.18 Значения ПИ и РИ в зрительном нерве в норме и патологии

Рис.19 Правый зрительный нерв – нормальный кровоток ЛСК – 36, PI – 0,7; RI – 0,48

Рис.20  Левый зрительный нерв ЛСК – 24, PI – 1,3, RI – 0,8 Резкое нарастание параметров сопротивления кровотоку. В послеоперационном периоде – слепота на этот глаз.

Контактная высокочастотная допплерография может использоваться и при хирургии периферических нервов. Так например, характер кровообращения в нерве до невромы и после невромы резко различаются – до невромы  спектр кровотока носит ярко выраженный артериальный характер с систолической скоростью около 10-12 см..сек. после невромы – черты артериального спектра теряются, скорости кровотока падают более чем вдвое.

Рис.21 Кровоток в срединном нерве до (вверху) и после невромы (внизу)

Таким образом, контактная высокочастотная допплерография является современной и адекватной методикой интраоперационного контроля в нейрохирургии.

Целью исследования являлось изучить возможности применения высокочастотной ультразвуковой допплерографии при интраоперационном мониторинге кровотока спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой.
Было проведено исследование 21 больного с позвоночно-спинномозговой травмой в шейном, грудном, грудо-поясничном и поясничном отделах.
Оценку кровотока производили с помощью ультразвукового допплерографа «Минимакс-Допплер-К» с применением датчиков 20, 25 и 10 мГц, фирмы «Минимакс» (Санкт-Петербург). Для анализа кровотока использовали показатели: Vs – максимальная систолическая скорость (см/сек), Qs – объемная скорость мл/мин, Vm – средняя скорость (см/сек), PI – индекс пульсации (Гослинга), RI – индекс сопротивления (Пурсело).
Регистрацию кровотока производили во время открытой декомпрессии спинного мозга, после ламинэктомии и вскрытия позвоночного канала в зоне максимального повреждения и прилежащих участках до и после декомпрессирующих мероприятий и во время ревизии.
На основании полученных результатов выявлено, что с помощью данного метода можно оценить перфузию ткани спинного мозга в бассейнах передней и задних спинальных артерий и кровоток корешков конского хвоста в зоне поражения (компрессии) и прилежащих участках.
Показано, что кровоток спинного мозга в бассейне передней спинальной артерии выше, чем в бассейне задних спинальных артерий. Динамика кровотока в этих зонах спинного мозга может служить критерием прогноза изменения неврологического статуса больного в послеоперационный период. В группе больных c положительной динамикой кровотока в двух бассейнах спинного мозга, в послеоперационный период регистрировалось уменьшение болевого синдрома, увеличение силы мышц, оптимизация показателей температурно-болевой чувствительности. В тех случаях, когда после проведения декомпрессирующих мероприятий отсутствовали изменения показателей кровотока, как правило, значительных изменений в состоянии больных не наблюдалось.
Таким образом, метод высокочастотной допплеровской флоуметрии является наглядным и информативным при исследовании состояния и динамики кровотока спинного мозга.

Адекватная оценка различных звеньев мозгового кровотока при нейрохирургических вмешательствах может предопределять успех оперативного лечения в целом. В зависимости от интерпретации полученных данных план и объем операции может быть изменен, сокращена длительность отдельных манипуляций, уменьшена степень тракционных воздействий на мозг, и тем самым, снижена вероятность интра- и послеоперационных осложнений.
Мы проводили интраоперационные исследования с помощью аппарата «Минимакс» у 70 пациентов с опухолями и сосудистой патологией головного мозга с помощью специальных стерилизуемых датчиков 10, 20 и 25 МГц. Изучалась возможность оценки кровотока в артериях и венах различного калибра коры, ствола головного мозга, в синусах, артериях черепных нервов.
При исследовании крупных сосудов мозга – таких, например, как ветви СМА, адекватный результат достигался при использовании датчика 20 МГц, и позволял оценить радикальность клипирования аневризмы, риск развития послеоперационного спазма.
При вмешательствах в области синусов головного мозга использование контактного датчика позволяет оценить наличие кровотока в участке синуса, вовлеченном в опухолевую ткань.
Исследование артерий и вен коры головного мозга можно проводить датчиком 20-25 МГц, что позволяет адекватно оценить скоростные параметры кровотока в сосудах наружным диаметром до 0,25 мм.
Нами изучался кровоток в сосудах малого диаметра коры головного мозга у больных с нейроэктодермальными опухолями различной гистоструктуры с помощью функциональных нагрузочных тестов.
Получены предварительные данные о наличии определенной связи между типом реакции кровотока на гипервентиляцию и гистологическим строением опухоли.
При операциях на опухолях хиазмально-селлярной области проводилась оценка кровотока в зрительном нерве и отработаны критерии, позволяющие спрогнозировать возможное нарушение кровообращения в нем.
Нами установлено, что система «Минимакс» дает возможность оценки кровотока в сосудах ствола, черепных нервов, в том числе в месте их непосредственного выхода из ствола головного мозга, (лицевые, блуждающие нервы). Таким образом, можно заключить, что система «Минимакс» может использоваться при нейрохирургических операциях и обладает рядом возможностей для контроля кровотока в различных сосудах мозга и черепных нервов.

Государственный научный центр РФ–Институт медико-биологических проблем РАН, Москва

*ООО «СП Минимакс», Санкт-Петербург

В настоящее время неинвазивные методы диагностики и лечения получили широкое распространение в различных областях медицины. Преимущества таких методов при исследовании крови состоит в: инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала, сокращении времени на проведение исследования, устранении контакта медицинского персонала с токсичными реагентами (фиксаторы, красители), снижении экономических затрат на расходные материалы и т.п.

Разрабатываемые, на сегодняшний день, приборы для исследования состава крови неинвазивным способом основаны на оптических или акустических методах. К оптическим методам относятся: спектроскопия, в основе которой лежит анализ отраженных световых волн в диапазоне, близком к инфракрасному; капилляроскопия,  представляющая собой анализ видеоизображения высокого разрешения, полученного в диффузно отраженном свете. Акустические методы представляют собой метод ультразвуковой высокочастотной допплегоргафии, в основе которой лежит эффект Допплера - изменение частоты отраженного от движущегося объекта сигнала и метод лазерной допплерографии.

Наиболее перспективным, на  наш взгляд, является  метод ультразвуковой высокочастотной допплегоргафии, поскольку поступающий на приемный элемент датчика отраженный от кровотока сигнал содержит составляющие с разными доплеровскими частотами и выдается на дисплей в виде допплерограмм с цветным спектром. По спектру форменные элементы крови располагаются в зависимости от скорости их движения в микроциркуляторном срезе ткани. Чем выше скорость движения элементов, тем дальше от изолинии находятся соответствующие им точки (красный цвет допплерограммы). При этом сами «быстрые» элементы находятся в центре потока.  Медленные форменные элементы крови идут в пристеночной области сосуда и соответствуют области  изолинии на допплерограмме.

В микроциркуляторном русле поток крови представлен в основном форменными элементами крови, а не плазмой, которые движутся слоями равномерно относительно друг друга, при этом создается, так называемое, ламинарное движение. Скорость кровотока  в мелких сосудах мало зависит от вязкости жидкой ее части, а основополагающим является агрегация и возможность функциональной деформации  форменных элементов. При этом сам капилляр как емкость в отличие от более крупных кровеносных сосудов можно представить как цилиндр с жесткой стенкой, что подтверждается уравнением Ламе, в котором отсутствует пульсовая волна. Таким образом, существует возможность создания математической модели, адекватно описывающей зависимость между составом крови и частотами допплеровского спектра.

На первом этапе работы была проведена статистическая оценка взаимосвязи скоростей токов крови в микроциркуляторном срезе ткани с составом форменных элементов в капиллярной крови.  Было обследовано 85 человек, у которых перед забором крови из пальца для обще клинического анализа, проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) области ногтевого валика большого пальца кисти руки в положении сидя. УЗИ проводили с помощью ультразвукового высокочастотного допплерографа «Минимакс–Допплер–К» с датчиком прозвучивания 20 МГц. Состав капиллярной крови у всех обследуемых был в пределах нормы. Анализ эмпирических данных проведен с помощью программы Excel и пакета Statistica 6.0.

В современном приборе «Минимакс–Допплер–К» весь частотный спектр допплерограммы разделен на четыре интервала скоростей (низкий, средненизкий, средневысокий и высокий), которые представлены в виде процентного отношения к общей скорости потока, принятой за 100 %. Эмпирическое распределение форменных элементов крови в каждом из диапазонов скоростей было сопоставлено с различными теоретическими законами распределения. Известно, что распределение значений показателей крови у здоровых людей подчиняется нормальному закону. Из этого следует, что в каждом из четырех диапазонов скоростей распределение форменных элементов также может соответствовать нормальному закону, если данный диапазон скоростей соответствует движению одному из видов клеток крови, допустим, эритроцитов, и зависимость между количеством клеток, движущихся в этом диапазоне и числом эритроцитов – линейная. Если распределение количества клеток, движущихся со скоростью из данного диапазона скоростей, не соответствует нормальному, то это свидетельствует о воздействии на показатель сразу нескольких факторов. Распределения количества клеток крови, движущихся со скоростями из диапазона низких, средненизких и высоких скоростей не соответствует закону нормального распределения. Для интервала средневысоких скоростей гипотеза о нормальности справедлива. При сопоставлении полученных данных с другими законами распределения было выявлено, что распределение форменных элементов крови на интервале низких скоростей может быть описано логарифмическим нормальным распределением, а на интервале высоких скоростей – гамма – распределением. На интервале средненизких скоростей ни один из наиболее часто используемых теоретических законов распределения по критериям согласия не подошел.  Далее был проведен многофакторный регрессионный анализ, целью которого является выявление тех показателей крови, которые в большей степени влияют на долю форменных элементов крови в выбранном диапазоне скоростей. Результаты показали, что зависимость между составом крови и распределением форменных элементов по скоростям не носит линейный характер.

На данном этапе были сделаны первые попытки определения взаимосвязи частотного спектра допплерограммы с составом форменных элементов в капиллярной крови.  Предполагается дальнейшее проведение работ в этом направлении, построение математической модели, обследование пациентов с измененном составом капиллярной крови.

Врублевский О.Ю., Корнеев Н.В., Заславская М.А., Симоненков А.П.,Чернов М.Ю., Грабко Н.Н., Савина Л.Н., Деревянко О.Р., Давыдова Т.В., Шаронова С.П.

Главный военный клинический госпиталь имени акад. Н.Н.Бурденко

Одной из составляющих сердечной недостаточности (СН) является нарушение центральной гемодинамики и нарушение кровообращения на микроциркуляторном уровне. У пациентов с клиническими проявлениями СН, тканевой гипоксии и признаками моно- или полиорганной недостаточности для лечения стали применять серотонин адипинат (СА). Неоднозначные мнения о влиянии СА на кровообращение на микроциркуляторном уровне и центральную гемодинамику, послужили основанием для данного исследования.

Цель исследования. Целью исследования была оценка с помощью неинвазивных ультразвуковых методов исследования влияния терапии СА на центральную гемодинамику и микроциркуляторное звено.

Группа исследуемых больных. Группу исследуемых пациентов составили больные ИБС, имеющие постинфарктный кардиосклероз и клинические проявления СН. В эту группу вошли 60 мужчин и 1 женщина, средний возраст которых составил 69,6 ±10,4 лет.

Методы исследования. Оценка влияния терапии СА на центральную гемодинамику и микроциркуляторное звено проводилась с помощью ЭхоКГ исследования, высокочастотной ультразвуковой допплеровской флоуметрии (ВУЗДФ) сосудов ногтевого валика. ЭхоКГ исследование у всех пациентов первой группы выполнялось на ультразвуковом диагностическом аппарате Acuson 512 «Секвойя» фирмы Сименс с использованием датчика 2,5-5 Мг по общепринятой методике с оценкой локальной и глобальной сократительной функции левого желудочка. Состояние микроциркуляции тканей оценивалось с помощью ВУЗДФ сосудов ногтевого валика на ультразвуковом аппарате фирмы «Минимакс» с регистрацией линейных скоростных показателей и индексов сопротивления, качественной оценкой спектральной составляющей.

Дизайн исследования. Исследование влияния терапии СА на центральную гемодинамику и микроциркуляторное звено с помощью ВУЗДФ и ЭхоКГ проводилось в остром медикаментозном тесте и при плановой терапии СА, когда оценивалась динамика показателей в процессе лечения пациентов с СН. Проба с СА в остром медикаментозном тесте проводилась следующим образом. После регистрации исходных данных, больным в течение 60 минут внутривенно капельно вводился раствор (10мг или 1,0мл 1% серотонина адипината в 200 мл физиологического раствора). После введения 10мг СА у всех пациентов данной группы проводилась повторная регистрация данных ЭхоКГ. У десяти человек из этой группы проводилась ВУЗДФ сосудов ногтевого валика. Инфузии СА повторялись дважды в сутки в течение трех дней. После первого введения СА, через сутки и на третий день проводилось исследование микроциркуляции. У 37 человек проводилась повторная ЭхоКГ на третий день лечения СА.

Результаты исследования. По данным ВУЗДФ выявлено после первого введения СА увеличение линейных скоростных показателей кровотока (за счет улучшения систолической и диастолической составляющих) более чем на 50% от исходного уровня и уменьшение сопротивления в сосудах микроциркуляторного русла. При ЭхоКГ после первого введения СА выявлено улучшение исходно сниженной локальной сократимости у 72% больных ИБС, что проявлялось улучшением глобальной и локальной сократительной функции левого желудочка (ЛЖ) в виде увеличения ударного объема и фракции выброса. Улучшения систолической и диастолической составляющих и уменьшение сопротивления в сосудах микроциркуляторного русла происходило раньше, чем улучшением глобальной и локальной сократимости миокарда. Результаты трехдневной терапии СА при сравнении с однократным введением носили более выраженные улучшения микроциркуляции и сократительной функции миокарда ЛЖ.

Выводы. Применение СА у больных ИБС с клиническими проявлениями тяжелой СН является патогенетически обоснованным и проявляется первоначальным улучшением кровообращения на микроциркуляторном уровне и последующим улучшением глобальной и локальной сократимости миокарда.