Статьи

Статьи

Интраоперационное применение «минимакс-допплер-к» (микрохирургия, нейрохирургия)

Контактная высокочастотная допплерография является одним из интраоперационным методов исследования кровотока в нейрохирургии. Возможности адекватной оценки различных звеньев мозгового кровотока при нейрохирургических вмешательствах, может предопределять успех оперативного лечения в целом. С учетом получаемых данных, можно проводить коррекцию плана и объема операции, изменять длительность отдельных манипуляций, регулировать степень тракционных воздействий на мозг, и тем самым, снижать вероятность интра- и после операционных осложнений.

Контактная высокочастотная допплерография является разновидностью обычного классического допплерографического исследования и ставят своей целью измерение скоростных параметров кровотока в исследуемом сосуде. Но при контактной допплерографии лоцируется объект, расположенный непосредственно под датчиком, (на глубине 0,5-5мм в зависимости от вида используемого датчика). Наиболее часто используются датчики с рабочей частотой 16, 20, и 25 МГц, что, разумеется, уменьшает глубину локации по сравнению с традиционными допплерографическими частотами 2- 4  МГц, но при этом повышает разрешающую способность.

Контактные микродопплерографические датчики характеризуются достаточно миниатюрными размерами рабочей поверхности и позволяют получить сигнал при непосредственном контакте с исследуемым сосудом, даже если этот сосуд имеет очень маленькие размеры. Непосредственный зрительный конроль за исследуемой зоной позволяет быть уверенным в том, что исследуется необходимый объект или часть объекта.

Получаемый в результате исследования сигнал похож на сигнал, получаемый при обычной транскраниальной допплерографии, и охарактеризовывается такими же параметрами: максимальная и минимальная скорости кровотока, средняя линейная скорость кровотока, пульсовой и резистивный индексы. Таким образом, трактовка полученных результатов осуществляется одинаково, что при контактной, что при классической допплерографии.

Рис.2
Контактная допплерография может быть использована при большинстве видов нейрохирургических вмешательств на центральной и периферической нервной системе.

В хирургии аневризм сосудов головного мозга  всегда актуальны два вопроса: во-первых, насколько полно выключена аневризма из кровотока, во-вторых, не произошло ли стенозирование артерии после наложения клипса на аневризму. Для решения первого вопроса используют или чисто визуальный контроль за положением клипса на аневризме, или проведение контрольной послеоперационной ангиографии. Изредка используют и третий способ – вскрытие полости аневризмы после клипирования ее шейки.

Иногда, в  силу анатомических особенностей, визуальный контроль за правильностью наложения клипса бывает затруднен, обнаружение заполнения аневризмы во время послеоперационной контрольной ангиографии будет означать необходимость проведения повторной операции; вскрытие же аневризмы может оказаться опасным, если клипс наложен неадекватно.

Контактная допплерография позволяет оценить наличие кровотока в аневризме перед- и после ее клипирования, и тем самым, убедиться в надежности выключения аневризмы из кровотока. Отсутствие допплерографического сигнала от тела аневризмы является достаточно достоверным признаком надежности ее клипирования, исключением будут лишь гигантские, частично тромбированные аневризмы, где толщина пристеночного тромба может превышать глубину локации датчика.

Рис.3 Кровоток в аневризме до клипирования. Сигнал разнонаправленный, беспорядочный, с элементами артериального спектра

Рис.4 Исследование аневризма после клипирования. Отсутствие кровотока

Иногда клипс, наложенный на шейку аневризмы  или иным причинам может частично сужать просвет артерии, на которой эта аневризма расположена. Подобное стенозирование просвета артерии может привести к нарушению кровообращения в бассейне этого сосуда. Для того, чтобы убедиться в адекватности кровотока по несущей артерии достаточно произвести двукратное допплерографическое исследование – перед и сразу после наложения клипса. Возрастание скорости кровотока более чем в 1,5 – 2 раза по сравнению с исходным  в сочетании с увеличением пульсового индекса говорит о значительной степени стенозирования сосуда. В этом случае хирург может принять решение о снятии клипса, сужающего сосуд с последующим переналожением.

Разумеется, для выполнения подобного обследования датчик должен располагаться под одинаковым углом к сосуду,  как во время первого, так и во время второго измерения, иначе это может привести к искажению результатов. Поскольку на основании этого исследования принимаются очень ответственные хирургические решения, оно должно осуществляться тщательно и лучше двукратно.

Исследование проводится датчиком 16-25 МГц. Датчик непосредственно устанавливается на исследуемый сосуд или аневризму под углом 30-45 градусов к исследуемому сосуду. Поскольку исследуемый объект находится на глубине 3-7 см, то датчик должен быть на специальном выносном стержне, постоянном или снимаемом. Конец стержня должен быть изогнут под углом в 30-40 град., что позволит удобно манипулировать датчиком в глубине операционной раны и устанавливать его под нужным углом к сосуду.

Рука, держащая датчик, не должна быть на весу, ее необходимо фиксировать – опершись кистью на край трепанационного отверстия. Поскольку все внимание будет фиксировано на положении датчика в глубине операционной раны, очень важным элементом является звуковое сопровождение исследования, а также наличие ножной педали.

Рис.5 Положение кисти. Конец датчика изогнут под углом 30%

В остальном, исследование крупных магистральных сосудов мозга, таких как внутренняя сонная артерия (ВСА), средняя мозговая артерия (СМА), передняя мозговая артерия (ПМА), задняя мозговая артерия (ЗМА), основная артерия (ОА) не требует специальных навыков и доступно любому нейрохирургу после минимальной тренировки. Естественно, датчик и провод должны должным образом стерилизоваться перед исследованием – в соответствии с инструкцией изготовителя и требованиями СЭС для хирургического инструментария.

Рис.6     Развилка средней мозговой артерии

Исследование синусов и крупных вен головного мозга методически производится так же, как и артерий.

Скорость кровотока в сагитальном синусе будет зависеть от того, которая его часть исследуется – передняя, средняя или задняя треть. В начальных отделах сагитального синуса максимальная скорость кровотока составляет 8 см/сек, а минимальная 3-4 см/сек;  в средней трети скорость кровотока достигает 20 см/сек- максимальная и 15см/сек – минимальная. В задней трети – 24 см/сек – максимальная и 18 см/сек – минимальная.

Рис.7 Сагитальный синус (прямое измерение датчиком 20 МГц)

Следует отметить, что эти данные соответствуют интраоперационной ситуации, когда костный лоскут уже поднят, а твердая мозговая оболочка (ТМО) еще не вскрыта. После вскрытия твердой мозговой оболочки, скорость кровотока по синусу снижается более чем  вдвое.

Рис. 8 Сагитальный синус, средняя треть, до и после вскрытия ТМО

При наличии патологического процесса (опухоли) непосредственно в области синуса, показатели, естественно, меняются.

Скорость кровотока в поперечных синусах очень вариабельна и зависит, в первую очередь, от анатомических размеров правого и левого синусов и  в среднем составляет 19 ±12 см/сек.

Мы не имели возможности измерить кровоток в прямом синусе контактным датчиком до вскрытия ТМО в силу анатомических особенностей этого образования, однако, мы легко лоцировали его стандартными ультразвуковыми датчиками 2; 5; и 7,5 МГц в режиме триплексного сканирования из различных доступов. Скорости кровотока в нем (при отсутствии внутричерепной гипертензии) составляли 21±7 см/сек, но могли возрастать более чем на 50% при наличии внутричерепной гипертензии.

Синусы являются образованиями твердой мозговой оболочки и самостоятельно неспособны изменять площадь своего сечения, а, следовательно, и внутрисинусную скорость кровотока. Поэтому принято считать, что динамические колебания кровотока в синусе в целом отражают колебания регионарного мозгового кровотока.

В частности, скорость кровотока в синусах жестко связана с параметрами искусственной вентиляции легких. Параметры кровотока для режима нормовентиляции  были приведены нами выше. В режимах гипервентиляции (РСО2 ≤ 32) скорость кровотока в синусах резко снижаются в зависимости от РСО2.

Рис.9 Сагитальный синус до и после гипервентеляции

При проведении оперативного вмешательства, особенно в геморрагическом периоде разрыва аневризм особое значение приобретает диагностика констрикторно-стенотической артериопатии – особого вида сужения сосудов, возникающего после аневризматических кровоизлияний. Этот процесс развивается на 3-4 сутки после разрыва аневризмы и при большой степени выраженности может приводить к тяжелой инвалидизации или гибели пациентов. Любое открытое оперативное вмешательство на аневризме, как правило, вызывает усиление констрикторно-стенотической артериопатии, что может привести к летальному исходу, даже при безупречно выполненной операции.

Своевременное прогнозирование резкого нарастания констрикторно-стенотической артериопатии во время операции, дает возможность изменить операционную тактику. Более подробно методика оценки интраоперационного спазма рассмотрена в работе (Шехтман О.Д.  Ультразвуковая контактная допплерография в хирургии аневризм сосудов головного мозга  автореф. дис. канд. 1996.).

При операциях на артериовенозных мальформациях (АВМ) головного мозга бывает принципиально важно определить, является ли выделяемый сосуд приводящим сосудом АВМ или нет. Выявление паттерна шунта позволяет не сомневаться в том, что этот сосуд имеет прямое отношение к артериовенозной мальформации.

Рис.10 Приводящий сосуд артериовенозной мальформации. Паттерн «шунта» Резко снижены все параметры сопротивления на фоне нарастания скорости кровотока

При наложении временных клипсов на магистральные сосуды головного мозга, во время операций на опухолях головного мозга, а также при различных других интраоперационных ситуациях может потребоваться оперативная оценка адекватности кровообращения в корковых сосудах малого диаметра.

Подобное исследование должно производится датчиком 20-25 МГц, при чем, для сосудов менее 0,5 мм – 25 МГц. Локацию оптимально осуществлять не касаясь исследуемого сосуда «через каплю» физиологического раствора или фурациллина. С учетом малых размеров объекта определенное препятствие может представлять пульсация мозга, преодолевать которую помогает зазор между датчиком и сосудом, заполненный каплей физиологического раствора.

Скорость кровотока в корковых сосудах малого диаметра (наружным диаметром от 1 мм и менее) находится в определенной зависимости от размера – чем больше диаметр, тем выше кровоток. Эта зависимость более выражена для венозных сосудов и несколько менее —  для артериальных.

Для корковых артерий, диаметром от 0,7 до 1,0 мм, характерна средняя линейная скорость кровотока 17±8 см/сек, при PI= 0,9±0,2;  RI =0,6±0,15.

Для артерий, наружным диаметром 0,3-0,7 мм, характерна  средняя линейная скорость кровотока 7±3 см/сек, при PI =0,85±0,2;  RI =0,59±0,14. Параметры кровотока для артерий меньшего диаметра достоверно не отличаются от скоростей кровотока в артериях, наружным диаметром 0,3-0,7 мм.

Рис.11 Кровоток в корковых артериях наружным диаметром 1 мм, 0,5 мм и 0,3 мм соответственно.

В корковых венах размерами 0,7-1 мм скорость кровотока составляет в среднем 11±3 см/сек – максимальная и 5 ±1,5 см/сек – минимальная.

В венах, размерами 0,3-0,7 мм скорость кровотока в среднем составляет 8±2 мм/сек – максимальная и  4 ±1 мм/сек – минимальная.

Кровоток в венах диаметром менее 3,0 мм регистрировать сложно, поскольку он не превышает 3 см/сек.

Рис.12    Кровоток в корковых венах наружным диаметром 1 мм, 0,5 мм и 0,3 мм соответственно.

Следует заметить, что подобная градация по диаметрам не является принципиальной, а использовалась нами для проведения статистического анализа зависимости кровотока от диаметра сосуда.

При гипервентиляции в нормальных корковых сосудах как правило, отмечается снижение скоростных показателей. В сосудах опухолей мы можем наблюдать парадоксальные реакции в виде усиления кровотока как в артериальном, так и в венозном звене, причем тип реакции связан с гистологией опухолей.

Рис.13    Нормальная артерия до и после гипервентиляции

Рис.14  Артерия опухоли (глиобластома) до и после гипервентиляции. Пародоксальная реакция с нарастанием скорости. Спектр кровотока сглажен – артерия патологическая с высокой степенью шунтирования.

Рис.15 Вена опухоли после гипервентиляции (этот же больной). Парадоксальная реакция.

Во время оперативных вмешательств на основании мозга большое значение приобретает сохранность функции черепных нервов, которая также может быть исследована с помощью контактной высокочастотной допплерографии. При этом желательно использование датчиков 25 МГц и техники локации через «каплю».

На поверхности каудальной группы нервов визуально (при 4- 8- кратном увеличении) хорошо видны сосудистые сплетения с трудно дифференцируемыми артериальными и венозными стволами. Доплеровский паттерн кровотока в них не обладает характерным спектром ни артериальными, ни венозного  кровотока, а представляет собой некий смешанный вариант. Скорости кровотока составляют 2-3 см/сек.

Рис.16 Сосудистое сплетение блуждающего (вверху) и добавочного (внизу) нервов. Кровоток в месте выхода из ствола головного мозга. Скорость не превышает 3 см/сек

Совершенно иная ситуация наблюдается в зрительных нервах, на поверхности которых отчетливо просматриваются один — два артериальных ствола, наружным диаметром  0,3-0,5 мм. Средняя линейная скорость кровотока по артериям зрительных нервов составляет 26,87±7,86см/сек; PI=  0,7±0,121; RI=  0,47±0,058, что в 10 раз больше, чем по другим черепным нервам.

Рис.17 Кровоток в неизмененном зрительном нерве

Во время операции в хиазмально-селлярной области сохранение функции зрительных нервов является первостепенной задачей. Нужно  учесть, что зрительные нервы очень чувствительны к любым манипуляциям, в особенности с использованием биполярной коагуляции и в них легко возникает нарушение кровообращения.

Первыми признаками нарушения кровообращения в зрительном нерве является возрастание индексов сопротивления — при значении пульсового индекса (ПИ) ≥ 1,0  и/или значении резистивного индекса (РИ) ≥ 0,6 можно прогнозировать грубое ухудшение функций зрительного нерва в послеоперационном периоде.

Рис.18 Значения ПИ и РИ в зрительном нерве в норме и патологии

Рис.19 Правый зрительный нерв – нормальный кровоток ЛСК – 36, PI – 0,7; RI – 0,48

Рис.20  Левый зрительный нерв ЛСК – 24, PI – 1,3, RI – 0,8 Резкое нарастаниепараметров сопротивления кровотоку. В послеоперационном периоде – слепота на этот глаз.

Контактная высокочастотная допплерография может использоваться и при хирургии периферических нервов. Так например, характер кровообращения в нерве до невромы и после невромы резко различаются – до невромы  спектр кровотока носит ярко выраженный артериальный характер с систолической скоростью около 10-12 см..сек. после невромы – черты артериального спектра теряются, скорости кровотока падают более чем вдвое.

Рис.21 Кровоток в срединном нерве до (вверху) и после невромы (внизу)

Таким образом, контактная высокочастотная допплерография является современной и адекватной методикой интраоперационного контроля в нейрохирургии.

Дата размещения: Июль 19, 2011

Comments are closed.