Особенности микроциркуляторных нарушений при компрессионно-ишемических невропатиях

Абстракция

Представлены результаты исследования микроциркуляторных нарушений и функционального состояния нервов (определяемого клиническими данными, показателями электронейромиографического исследования) при компрессионно-ишемических невропатиях локтевого нерва в области локтя. Показано, что степень выраженности нарушений микроциркуляции достоверно не отличалась у пациентов с нейропраксией и аксональным поражением нерва. В то же время степень изменения микроциркуляции у всех пациентов с невропатиями достаточно выражена, что диктует необходимость соответствующей коррекции.

Введение

Тесная взаимосвязь микроциркуляции и состояния периферической нервной системы представляется нам интересным объектом для изучения как в чисто научном, так, и даже более, в прикладном значении.

Достаточно много научных трудов посвящено нейрогенной регуляции тонуса микроциркуляторного русла (МЦР) [1]. Известно, что нарушение нервной регуляции (в частности, обусловленное нарушением проведения по нерву) ведет к изменению плотности функционирующих капилляров в соответствующей зоне [2]. Так, в результате травмы нерва возникает соматическая денервация и выраженный дефицит всех типов периваскулярной иннервации кожи в соответствующем дерматоме [5]. Периваскулярная иннервация кожи человека осуществляется в основном маломиелинизированными или немиелинизированными вегетативными и сенсорными нервными волокнами, которые являются основой нейротрофического и адаптационного обеспечения тканей [4]. Одним из звеньев комплексного регионарного болевого синдрома как последствия травмы периферического нерва является дисфункция тонких мало-миелинизированных, в том числе периваскулярных, нервных волокон [3]. Соответственно, изменения в МЦР всегда сопутствуют повреждениям периферической нервной системы и являются важным звеном патогенеза развития заболевания, не всегда выступая на первый план в клинической картине.

Данная работа посвящена изучению состояния микроциркуляторного русла в месте дистальной иннервации нерва, поврежденного в результате его компрессии.

Цель исследования

Изучение взаимосвязи клинических данных, показателей высокочастотной ультразвуковой допплерографии, стимуляционной электронейромиографии и термометрии у больных компрессионно-ишемическими невропатиями (КИН).

Материал и методы исследования

В качестве модели для нашего исследования мы выбрали компрессионно-ишемическую невропатию (КИН) локтевого нерва в области локтя. Компрессия локтевого нерва на уровне локтевого сустава может локализоваться в двух типичных местах: канале локтевого нерва (кубитальный канал), образованном бороздкой локтевого нерва, расположенной позади внутреннего надмыщелка плеча, и фиброзной пластинкой, натянутой между внутренним надмыщелком плеча и локтевым отростком, и в месте выхода локтевого нерва из кубитального канала, где он сдавливается фиброзной аркой, натянутой между двумя головками локтевого сгибателя запястья.

В основу работы положены результаты наблюдения 22 больных с КИН локтевого нерва в возрасте от 18 до 55 лет, находившихся на лечении в клинике нервных болезней СПбМАПО, в неврологическом отделении больницы Св. Елизаветы и в городском центре физических методов лечения на базе больницы Св. Елизаветы. Критериями включения в исследование являлись компрессионно-ишемическая невропатия локтевого нерва в области локтя, одностороннее поражение, отсутствие сахарного диабета, алкоголизма. Среди больных преобладали женщины — 13 больных, мужчины составляли группу в 9 человек. В 77,3 % случаев мы наблюдали поражение локтевого нерва с левой стороны.

При обследовании мы использовали методы диагностики, позволяющие наиболее полно и адекватно оценить состояние больных. Нами применялось подробное клинико-неврологическое обследование, которое включало изучение жалоб, анамнеза жизни и анамнеза заболевания, а также проведение объективного исследования неврологического статуса с использованием провокационных тестов.

Электронейромиографическое исследование (стимуляционная ЭНМГ) больных проводилась с помощью электронейромиографа «Нейро-МВП» фирмы «Нейрософт» с компьютерной регистрацией и обработкой данных. Регистрировались потенциал действия нерва, а также суммарный мышечный потенциал — М-ответ. Исследовали и оценивали следующие показатели: скорость проведения импульса по двигательным волокнам (СПИэфф.), скорость проведения импульса по чувствительным волокнам (СПИафф.), амплитуда М-ответа, амплитуда потенциала действия афферентных волокон периферических нервов, проксимально/дистальные соотношения амплитуд ответов. Для уточнения тяжести вегетативно-сосудистых расстройств мы дополнительно производили исследование поверх ностной кожной температуры в автономных зонах иннервации пораженного нерва. Мы использовали миниатюрный температурный сенсор для прецизионных измерений и медицинской техники (S861) фирмы SIEMENS & MATSUSHITA. Сигнал от сенсора с помощью аналогово-цифрового преобразователя и программного обеспечения («НПП МЕДПАСС», Санкт-Петербург) вводили в ПЭВМ. Интерпретация данных термометрии (ТМ) основана на наличии термоасимметрии (анизотермии).

Исследование кровотока в микроциркуляторном русле проводили на ультразвуковом компьютеризированном приборе ММ-Д-К «Минимакс Допплер-К» фирмы «Минимакс», (г. Санкт-Петербург) неинвазивным способом. Исследование проводилось в области ногтевого валика пальцев в соответствии с автономными зонами иннервации пораженного нерва с помощью датчика с частотой излучения 25 МГц, в стандартных условиях, в положении больного лежа, при t воздуха в помещении 24 °С, после адаптации пациента в помещении в течение 15-20 минут. Исследование проводилось на обеих конечностях. Оценивались показатели линейной скорости и объемного кровотока. Линейные скорости кровотока (см/с):Vas — максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости; Vam — средняя скорость по кривой средней скорости. Объемные скорости кровотока (мл/с): Qas — максимальная объемная систолическая скорость по кривой средней скорости; Qam — средняя объемная скорость по кривой средней скорости.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием параметрических и непараметрических методов при помощи стандартных пакетов прикладных статистических программ. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

У всех больных отмечалось нарушение чувствительности. Субъективные нарушения чувствительности проявлялись в виде парестезий и гипестезий. При этом 16 пациентов (72,7 %) беспокоило периодически возникающее ощущение покалывания, «ползания мурашек», онемения в зоне иннервации пораженного нерва. Подобные жалобы больных являются ведущими на ранних стадиях заболевания, так как более чувствительными к сдавлению и ишемии являются сенсорные волокна пораженного нерва. Среди больных, обратившихся за помощью в первые 3 недели с начала развития заболевания (15 человек), у 13 (86,7%) преобладали чувствительные нарушения. Двигательные расстройства, атрофии выявлялись у 10 (66,7 %) пациентов. Среди пациентов, впервые проходивших обследование в срок после 3 недель с начала развития заболевания (7 человек), доля пациентов с чувствительными расстройствами составляла 100 %, при этом двигательные, вегетативно-трофические нарушения отмечались у 6 (85,7 %) больных. Отмечается достоверное отличие между количеством пациентов с двигательными нарушениями на разных сроках заболевания. Тогда как среди пациентов с чувствительными нарушениями достоверного отличия в ранние сроки заболевания и спустя некоторое время не наблюдается.

Спонтанные боли в области компрессии отмечались у 16 (80 %) больных. Иррадиация боли по ходу пораженного нерва встречалась несколько реже, чем локальная боль в области компрессии — у 8 (36,4 %) больных. В 14 наблюдениях (63,6 %) имели место объективные нарушения болевой чувствительности по периферическому типу в виде гипестезии. У 16 (72,7 %) больных выявлены парезы мышц, иннервируемых локтевым нервом. Гипотрофия (в результате дегенерации мышечных волокон) выявлялась в 27,3% случаев (6 больных).

Распределение больных по степени тяжести КИН представлено следующим образом: поражение локтевого нерва в виде нейропраксии диагностировалось у 14 (63,6 %) больных; аксональное поражение нерва отмечалось у 8 больных (36,4 %). Дифференциация проводилась по параметрам дистального М-ответа. При нейропраксии дистальный М-ответ сохранялся в пределах нормы (в среднем 12,24 мВ). При аксональном поражении отмечалось его снижение ниже 4,0 мВ, либо уменьшение по сравнению с контрлатеральной стороной более чем на 50 %.

Снижение скорости проведения импульса (СПИ) в локтевом сегменте (при границе нормы в 51 м/с) наблюдалось у всех пациентов. Только снижение СПИ без блока проведения и без снижения амплитуды дистального М-ответа соответствовали самой легкой степени поражения нерва, не проявляющейся двигательными нарушениями. У 18 пациентов выявлены частичные блоки проведения по моторным волокнам. Имелась четкая корреляция между степенью блока проведения и выраженностью клинических проявлений в виде пареза. Блоки проведения до 50 % не проявлялись нарушением моторной функции. У всех пациентов с блоком проведения выше 50 % имелись двигательные нарушения в виде пареза.

Результаты анализа параметров ЭНМГ-показателей у наблюдаемых нами больных показали, что наиболее чувствительным и, соответственно, снижение скорости проведения, что выявлялось у всех исследованных больных.

Следует отметить, что на ранних стадиях развития КИН локтевого нерва измерение СПИ по сенсорным волокнам является более чувствительным и, соответственно, более информативным тестом по сравнению с измерением СПИ по моторным волокнам. При наличии у больного блока проведения по данным ЭНМГ амплитуда М-ответа при стимуляции проксимальней места компрессии периферического нерва снижалась в среднем на 42 %. Наличие блока проведения и локального снижения СПИ в сочетании с данными клинического обследования позволяло достаточно точно выявлять локализацию компрессии нерва.

При проведении термометрического исследования в большинстве наблюдений выявлена тенденция к снижению поверхностной кожной температуры в автономных зонах иннервации пораженного нерва. Это свидетельствовало о преобладании вегетативно-сосудистого угнетения в патогенезе компрессионно-ишемического поражения нерва. В среднем у больных отмечалась температурная асимметрия между пораженной и здоровой конечностями на 1,6 °С (р<0,001).

Методом УЗДГ было проведено исследование микрогемодинамики в автономных зонах иннервации локтевого нерва. В табл. 1 представлены данные в сравнении со здоровой конечностью.

Таблица 1. Показатели УЗДГ на стороне поражения и здоровой стороне

Как видно из данных табл. 1, у всех пациентов с повреждением периферического нерва конечности отмечается снижение показателей микроциркуляции (Vas, Vam, Qas, Qam) в зонах иннервации пораженного нерва в сравнении с интактной конечностью. Причем показатели средней линейной скорости и средней объемной скорости снижены почти в 2,5 раза (при р<0,001), что свидетельствует о выраженной степени микроциркуляторных нарушений.

Таблица 2. Показатели УЗДГ в зависимости от степени поражения нерва

Нам не удалось выявить четкую корреляцию между изменениями показателей микроциркуляции и степенью поражения нерва. Степень выраженности нарушений МЦР достоверно не отличалась у пациентов с нейропраксией и аксональным поражением (табл. 2). В то же время степень изменения МЦР у всех пациентов с невропатиями достаточно выражена, что диктует необходимость соответствующей коррекции. В ряде случаев мы наблюдали как микроциркуляторные нарушения поражения периферического нерва. Таким образом, независимо от дальнейшей тактики, обусловленной степенью поражения нерва, мы должны включать в лечебный процесс мероприятия по восстановлению микроциркуляции в зоне пораженного нерва.

Заключение

По результатам данной работы показано, что с помощью метода УЗДГ можно достоверно выявлять нарушения микроциркуляции у пациентов с КИН, что открывает новые перспективы потенциального использования данной технологии при поражениях периферической нервной системы.

Литература

• Вшивцева, В. В. Взаимоотношение нервных структур, обладающих ацетшхолинэстеразной активностью и гемомикроциркуляторного русла фасций у крыс / В. В. Вшивцева, Л. Д. Лесова//Архив анат., гист. и эмбр. — 1986. — Ns 5. — С. 27 32
• Долина, Г. И. Нарушения гемомикроциркуляции в кистях при сколиозе шейногрудного перехода позвоночника/ Г. И. Долина, А. М. Орел // II Междунар. конф. «Микроциркуляция и гемореология»: тез. докл. —М., 1999. — С. 265-266.
• Крупаткин, А. И. Нейросоудистые аспекты посттравматического комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС) /А. И. Крупаткин [и dp.J //Регионарное кровообращение и микроциркуляция. —2007. —Т. 6. — янв.— С. 93-94.
• Крупаткин, А. И. Клиническая нейроангиофизиология конечностей (периваскулярная иннервация и нервная трофика) / А. И. Крупаткин. —М. : Научный мир, 2003. —328с.
• Крупаткин, А. И. Новые возможности оценки иннервации микрососудов кожи с помощью спектрально¬го анализа колебаний микродинамики / А. И. Крупаткин. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. —2004. — Т. 3,— № 4, — С. 52-59.