Сравнительная характеристика показателей регионарной гемодинамики после удаления первых нижних моляров

Оценка состояния регионарной гемодинамики тканей десны после удаления первых нижних моляров у пациентов с диагнозом хронический апикальный периодонтит при различной тактике лечения.

Методом свободной выборки были сформированы две рандомизированные группы наблюдения. В 1 группе заживление лунки происходило путем вторичного натяжения. Во 2 группе после заполнения лунки сгустком проводили фиксацию субэпителиального лоскута десны, взятого из ретромолярной области.

Функциональную оценку регионарной гемодинамики (аппарат Минимакс-Допплер) проводили до лечения, через 4 и 12 дней, и через 12 недель. Определяли максимальную систолическую, диастолическую и среднюю линейную скорость кровотока.

После операции удаления моляра сроки заживления лунки и показатели УЗДГ были в пределах нормы и не отличались в группах наблюдения.

Через 12 недель в первой группе показатели VAS существенно снизились, во второй группе отмечена положительная достоверная динамика показателя VAS(p<0,05 ).

Таким образом, использование метода закрытия соединительнотканным аутотрансплантатом способствует восстановлению микроциркуляторного русла тканей десны и улучшению показателей регионарной гемодинамики.

В настоящее время дентальная имплантация занимает приоритетные позиции в хирургической и ортопедической стоматологии. Поэтому проблема выбора тактики лечения больных после экстракции зуба является актуальной и представляет интерес для полноценной регенерации костной ткани в области лунки удаленного зуба.

После экстракции зуба процессы регенерации в лунке концентрируются в корональной зоне. При повреждении сгустка остатками пищи (или по другой причине) эпителий быстро прорастает в более глубокие отделы лунки, приводя тем самым к неполному восстановлению высоты тонких костных стенок в области удаленного зуба.

Так, в течение первого года после удаления зуба ширина альвеолярного отростка уменьшается на 5−7 мм, т.е. примерно до 50% от его первоначальной величины. Максимальная активность процесса наблюдается в течение первых трех месяцев после экстракции, достигая 2/3 годовой утраты ширины и высоты от изначального объема.

В подготовке к дентальной имплантации используется традиционный подход в виде экстракции зуба с последующим ожиданием заживления лунки. Такая тактика требует длительной трансформации кровяного сгустка в кость в течение 6 месяцев и более, неизбежно приводит к резорбции костной ткани и ухудшает условия для дальнейшей дентальной имплантации.

Свободные эпителизированные трансплантаты, применяющиеся для закрытия лунок, в большинстве случаев некротизируются в течение нескольких дней, так как не получают достаточного питания со стороны краев лунки. Но обычно этого времени достаточно для образования грануляционного вала и защиты лунки от врастания эпителия внутрь, то есть эпителизированный трансплантат выполняет роль барьерной мембраны.

Цель

Цель исследования – оценить состояние регионарной гемодинамики после удаления в области лунок первых нижних моляров при различной тактике лечения больных.

Материалы и методы

На базе кафедры стоматологии ФДПО нами было проведено обследование и хирургическое лечение 107 человек (63 женщины и 44 мужчины в возрасте от 30 до 45 лет) с диагнозом «хронический апикальный периодонтит». Из анамнеза установили, что у 5 человек есть заболевания ЖКТ и у 4 − заболевания ЛОР-органов в стадии ремиссии.

Пациенты обращались с жалобами на периодические ноющие боли в области первых нижних моляров, боли при накусывании на эти зубы. Зубы ранее подвергались лечению по поводу осложненного кариеса от 5 до 10 лет назад, что подтверждалось данными анамнеза, конусно-лучевой компьютерной томографии и прицельной рентгенографии.

При удалении многокорневых зубов проводили секционирование зубов с помощью турбинного наконечника и алмазных боров с последующим удалением корней элеваторами и периотомами для минимизации травмы костных стенок альвеолы. После удаления моляров производили кюретаж лунки, струйную обработку 0,05% раствором хлоргексидина, накладывали асептическую повязку на 10−15 минут для контроля гемостаза.

Методом свободной выборки были сформированы две рандомизированные группы наблюдения, исходя из двух предложенных вариантов лечения. В 1-ю группу вошли 52 человека, у которых заживление лунки происходило путем вторичного натяжения.

Во 2-ю группу включили 55 человек, которым после заполнения лунки сгустком проводили фиксацию эпителиального лоскута. С целью увеличения площади десневых стенок проводили деэпителизацию краев лунки, являющихся источником кровоснабжения трансплантата в первые трое суток. Забор свободного эпителизированного трансплантата проводили с ретромолярной области верхней челюсти скальпелем № 11 либо с твердого неба в области первых моляров, отступя от десневого края на 2−3 мм. Диаметр лоскута должен быть на 1 мм больше диаметра лунки во избежание чрезмерного натяжения краев десны, толщина лоскута − не более 1,5 мм. После забора лоскута с небной поверхности донорская зона ушивалась крестообразными швами. Свободный соединительнотканный трансплантат фиксировали к десневым стенкам лунки несколькими швами материалом пролен 6/0.

Комплексное обследование пациентов включало основные клинические и рентгенологические методы. Оценку регионарной гемодинамики в области лунок первых нижних моляров проводили с помощью метода ультразвуковой высокочастотной допплерографии (УЗДГ) до удаления зуба, через 4, 12 дней, а затем через 12 недель.

Для проведения ультразвуковой высокочастотной допплерографии, основанной на эффекте Допплера, использовали прибор Минимакс-Допплер-Фоно(Санкт-Петербург), снабжённый набором датчиков и имеющий компьютерное обеспечение. Для изучения сосудов микроциркуляторного русла использовали специальный датчик с непрерывным ультразвуковым сигналом частотой 10 МГц. Местом расположения датчика служила переходная складка десны в области удаленного зуба, так как здесь представлены все звенья микроциркуляторного русла десны. Фиксация щеки пациента и установка датчика осуществлялась без сдавления слизистой оболочки, что могло повлиять на состояние кровотока в исследуемом участке. Для получения лучшего сигнала и исключения сдавления слизистой оболочки при проведении исследований использовалась контактная среда – акустический гель. Угол установки датчика к исследуемой поверхности составил 600. После установки датчика в зону локации осуществляли визуальный и акустический контроль правильности его постановки. Сигнал, получаемый с участка микроциркуляторного русла, характеризуется тихим, шуршащим, пульсирующим звуковым сигналом, визуальный сигнал − веретенообразной картиной окрашенного спектра без острых пиков. Затем проводили запись допплерограммы изучаемой области.

Кровоток на ультразвуковой допплерограмме оценивали с учетом количественных характеристик. По показаниям прибора определяли такие параметры линейных скоростей кровотока, как максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости − Vas, средняя линейная скорость кровотока по кривой средней скорости - Vam , диастолическая скорость по кривой средней скорости − Vad. Диагностическим критерием гемодинамических параметров кровотока в тканях десны является максимальная линейная систолическая скорость (Vas). Всего выполнили 428 исследований. Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы «Microsoft Excel version 10».

Результаты и обсуждение

Исходные показатели регионарной гемодинамики, которые определяли до удаления зубов, не отличались в группах наблюдения(p<0,05). Изначально провели УЗДГ в области первых нижних моляров до удаления у 107 человек, среднее значение максимальной систолической скорости по кривой средней скорости Vas составило 0,716±0,012 см/с (табл.).

Затем проводили удаление зубов, обработку лунок согласно выбранным методикам, конусно-лучевую томографию и пациентам были даны рекомендации. Следующее посещение назначали на четвертые сутки.

Через 4 дня после оперативного вмешательства общее состояние пациентов в обеих группах было удовлетворительное. Местно отмечали незначительный отек и гиперемию десны в области лунки удаленного зуба, слабую болезненность при пальпации по переходной складке. В первой группе, в большинстве случаев, на сгустке обнаруживали налет фибрина и остатки пищи. Во второй группе эпителиальный лоскут также покрыт небольшим количеством фибринового налета, при этом наблюдали точечный некроз по центру, швы были состоятельны. В зоне забора трансплантата пациенты отмечали легкий дискомфорт.

Функциональные исследования выявили некоторое усиление линейных скоростей кровотока в обеих группах. В 1-й группе средняя систолическая скорость кровотока (Vas) увеличивалась в среднем на 12,3%(р<0,05), а во 2-й группе − на 11,6% (р<0,05). В обеих группах средняя диастолическая скорость кровотока (Vad) возросла на 16,2% (р<0,05). Показатель средней по сечению сосуда скорости кровотока (Vam) увеличился в 1-й группе на 5% (р<0,05), во 2-й группе − на 6% (р<0,05), что может быть связано с компенсаторной реакцией тканевого кровотока в ответ на воспаление в лунке.

В третье посещение, на 12-й день, в обеих группах общее состояние пациентов было удовлетворительное, местно отмечали бледно-розового цвета десну, безболезненную при пальпации в области лунки удаленного зуба и по переходной складке.

В первой группе наблюдали неполное заполнение лунки эпителием, наличие остатков пищи, в то время как во второй группе лунка была полностью эпителизирована, швы были состоятельны, в зоне забора трансплантата болевых ощущений пациенты не отмечали. При измерении УЗДГ определили снижение линейных скоростей кровотока: средняя систолическая скорость кровотока (Vas) уменьшилась в 1-й группе на 7,6% и во 2-й группе − на 6,3. В 1-й группе средняя диастолическая скорость кровотока (Vad) снизилась на 7,5% (р<0,05), во 2-й группе –на 6,8%. В 1-й группе средняя по сечению сосуда скорость кровотока (Vam) снизилась на 4% (р<0,05), во 2-й группе − на 3,9%. Изменения связаны с купированием воспаления и исчезновением отека. В это посещение снимали швы у пациентов второй группы.

Выводы

Рис. Изменение регионарной гемодинамики Vas в течение 12 недель в группах

Таким образом, сравнительный анализ использования различных материалов в лечении больных после удаления первых нижних моляров выявил, что метод закрытия лунки свободным соединительнотканным аутотрансплантатом способствует более эффективному уменьшению воспалительных симптомов и восстановлению регионарной гемодинамики.

Через 12 недель отмечены достоверные отличия показателей максимальной линейной систолической скорости (Vas) между группами (p<0,05). Что свидетельствует о значительном обеднении капиллярной сети, расстройстве кровотока вследствие застоя крови и снижении перфузии тканей кровью в первой группе. В первой группе показатели Vas существенно снизились по сравнению с исходными данными (p<0,05). Что связано со снижением перфузии тканей кровью и уровня микроциркуляции.

После удаления первых нижних моляров использование закрытия лунки свободным соединительнотканным аутотрансплантатом способствует сохранению микроциркуляторного русла, показателей регионарной гемодинамики. В то время как при заживлении лунки вторичным натяжением установлено достоверное снижение перфузии тканей и уровня микроциркуляции по сравнению с исходными показателями регионарной гемодинамики и величинами показателей при закрытии лунки свободным соединительнотканным аутотрансплантатом.

Предложенный метод профилактики атрофии тканей десны может применяться как составная часть комплексного подхода в подготовке пациентов к дентальной имплантации на хирургическом приеме.