Эффективность комплексной терапии нейропатического болевого синдрома при диабетической полиневропатии

Общими принципами при лечении нейропатического болевого синдрома (НБС) являются как можно ранние назначения противоболевых средств. индивидуальный подбор наиболее эффективных из них или комбинация нескольких препаратов. При лечении НБС наряду с обезболивающими средствами применяют терапию, которая включает антиоксидантные препараты. вазодилататоры, тиоктовую и гамма-линоленовую кислоты, ингибиторы образования конечных продуктов гликозилирования. Также используют различные физические факторы, в том числе низкоинтенсивное лазерное излучение.

Цель исследования

Цель исследования — оценка эффективности внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) в сочетании с ницерголином в комплексной терапии НБС у пациентов с диабетической полиневропатией (ДПНП).

Материалы и методы

В исследование были включены 32 пациента с ДПНЛП. в ходе рандомизации выделены две группы: основная — 21 пациент. средний возраст- 54,3±131 лет; контрольная — 11 человек, средний возраст которых составил 51.4±16.3 лет. Давность патологии в основной и контрольной группах составила 4 (3:5) и2 (1: 3) года соответственно. При проведении сравнения двух независимых выборок по полу. возрасту и давности патологии статистически значимых различий между группами на момент госпитализации было не выявлено.

В ходе исследования проводилось общеклиническое обследование с количественной оценкой боли по шкалам NSS (нейропатический симптоматический счет — Neuropathy Symptom Score) и ВАШ (визуально-аналоговая шкала). а также изучение метаболитов углеводного обмена. показателей про- антиоксидантного состояния крови. концентрации субстанции Р в плазме крови и сосудистой реактивности на момент госпитализации и на 12-14-й день после курсового лечения, Нормальные биохимические и функциональные показатели были изучены у 25 практически здоровых добровольцев. Средний возраст доноров составил 40,9±10,5 дет.

Базисная терапия пациентов контрольной группы включала медикаментозную коррекцию гликемии, а также проведение ежедневных внутривенных инфузий тиоктацида по 600 мг № 10. Пациенты основной группы дополнительно к базисной терапии получали курс ВЛОК, который осуществляли полупроводниковым лазером «Люзар МП» с длиной волны 0,67 мкм и выходной мощностью 3 мВт. Курс лечения составлял 7-8 20-минутных процедур и начинался сразу после подтверждения диагноза. ВЛОК сочетали с приемом ɑ-адренолитика -— ницерголина (РУП «Белмедпрепараты») в таблетированной форме — по 10 мг 3 раза в сутки на протяжении стационарного лечения.

Содержание пирувата определяли модифицированным методом Умбрайта. Концентрацию лактата и глюкозы исследовали на анализаторе Biosen C_linc. Содержание продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-П), активности супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы в крови изучали по методикам, описанным ранее. Концентрацию субстанции Р в плазме крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа ELISA тест-наборами фирмы «DRG».

Сосудистая реактивность исследована методом высокочастотной ультразвуковой допплерографии на приборе «Мини макс-Допплер-К». имеющего непрерывный. высокочастотный ультразвуковой датчик с частотой излучения 20 МГц с помощью модифицированной методики исследования реактивной гиперемин с проведением окклюзионной пробы (манжеточная проба Целермайера).

Содержание субставции Р в плазме крови у здоровых лиц и пациентов исследуемых групп на момент госпитализации. * р =0.02 относительно уровня доноров

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы Statistica 6.0. Данные описывали в виде медианы (Ме) н интервала между 25 и 75 процентилями. а различия между группами устанавливали с помощью критериев Манна-Уитни и Уилкоксона. Статистически значимыми считали результаты при р<0.05.

Результаты

При анализе оценки болевого синдрома по предложенным шкалам до и после лечения выявлена значимая положительная динамика в обоих группах, что указывает на адекватность проводимой терапии. Включение в схему лечения ВЛОК в сочетании с ницерголином привело к достоверному снижению баллов по шкале NSS с 5 (4-8) до 2 (1-4) баллов (р 0.001) и по шкале ВАШ - с 36 (30-42) до 15 (10-20) баллов (р. 0.001). В контрольной группе наблюдали снижение баллов по шкале NSS с 5 (93—10) до 4 (3-8) баллов (р=0.018) и по шкале ВАШ — с 40 (33—50) до 30 (30-40) баллов (р=0.008).

Анализ патобиохимических данных выявил значимые нарушения механизмов регуляции углеводного обмена и процессов свободнорадикального окисления в организме у больных в обоих группах до проведения курса терапии. Так, у пациентов основной и контрольной групп отмечали увеличение концентрации глюкозы до 6.6 (5.8-8,7) и 7,6 (6.4-11.5) ммоль/л соответственно по сравнению с нормой — 4.6 (4,1-5.2) ммоль/л (р<0,001), Уровни лактата были выше нормы и составили 1,4 (1.0-1,8) и 1.6 (1.1-1,8) ммоль/л соответственно (р<0,05). Значения соотношения лактат/паруват в этих группах также были достоверно выше таковых у здоровых людей (6,5 (5,4-8,7) и достигали 11.3 (9,0-13,6) и 13,3 (10,3-14,1) соответственно. Содержание ТБК-П увеличилось до 2,6 (2,2-3,0) в основной группе (р<0.001) и 3,5 (2,5-3,7) мкмоль/л в контрольной группе (р<0.01) относительно нормальных значений - 1.8 (1.6-2.2) мкмоль/л. Активность ферментов антиоксидантной защиты была снижена в основной группе: СОД на 25.4 % (р=0.0008) и каталазы на 43.2% (р=0.006); в контрольной группе: активность СОД ниже на 28,2 % и каталазы на 30 относительно здоровых лиц, Также обнаружено достоверное повышение содержания субстанции Р в плазме крови у пациентов основной н контрольной групп в 3,5 и 2.5 раза соответственно по сравнению с уровнем этого нейропептида у здоровых лиц (рисунок).

После курса комплексного лечения у пациентов основной группы выявлено достоверное снижение содержания глюкозы до 5,9 (4.6-6.4) ммоль/л (р=0.028). Отмечено уменьшение уровня ТБК-П до 2,2 (1.9-2.5) мкмоль (р-0.006} и возрастание активности СОД на 33 % (р=0.001) по сравнению с исходными данными. В то же время в контрольной группе обнаружена лишь тенденция к уменьшению выраженности гипергликемии и дисбаланса в про-. антиоксидантной системе крови. В обоих группах сохранились окислительно-восстановительных сдвиги с увеличением соотношения лактат/пируват.

Использование ВЛОК и ницерголина привело к некоторому снижению концентрации субстанции Р до 1,77 (1,12 3.23) нг/мл в плазме крови по сравнению с исходными данными. в отличие от контрольной группы больных, где содержание этого нейропептида оставалось на прежнем уровне.

Выявленный при проведении теста реактивной гиперемии у здоровых людей прирост значений линейных и объемных скоростей кровотока в течение 2 мин реперфузионного периода от 20 до 80% свидетельствует о сохранении вазодилататорных механизмов регуляции функции эндотелия. Сосудистые реакции с возрастанием значений показателей от 20 до 80 % при выполнении окклюзионной пробы оценивали как адекватные, с увеличением значений менее чем на 20 %, недостаточные. более 80% - гиперреактивные: при снижении скоростей кровотока в ответ на декомпрессию по сравнению с исходными показателями сосудистые реакции трактовали как парадоксальные.

При выполнении теста реактивной гиперемии у большинства пациентов с ДИИП в основной группе появление адекватных реакций зарегистрировано спустя 1-2 мин после восстановления кровотока с преобладанием прироста значений в конце второй мин декомпрессии. При этом реакция со статистически значимым возрастанием кровотока проявилась только в отношении средней линейной скорости кровотока Vam, а прирост значений по сравнению с исходными данными составил 18.5 (-0.8-71) % (р=0.039). что оценено как недостаточная реакция на фоне незначительных сдвигов остальных характеристик кровотока В течение всего периода наблюдения. При оценке динамики максимальной систолической линейной Vas и систолической объемной Qas скоростей кровотока в 32 и 27 % случаев соответственно наблюдали парадоксальные реакции. При анализе изменений Vam и средней объемной скорости кровотока Qam: сосудистые реакции в 14 и 23 % случаев также носили парадоксальный характер.

После лечения количество пациентов в основной группе с адекватными реакциями при выполнении теста реактивной гиперемии возросло до 96-100 % с преобладанием развития их спустя | мин после снятия манжеты (в 71 -88 % случаев). Число парадоксальных реакций по оценке Vas и Qas снизилось с 32 и 27 % при поступлении в стационар до 4 (р = 0.02) и 4% (р = 0.01) на момент выписки соответственно. При оценке динамики Vam и Qam парадоксальные реакции после проведенной терапии не зарегистрированы.

У пациентов основной группы после лечения статистически значимые максимальные изменения исследуемых параметров (Vas, Vam, Qas, Qam) установлены в конце первой мин декомпрессионного периода с приростом значений на 30,9 (р = 0,0007); 18 (р = 0.004): 30,8 ( р=0,003}: и 24.3 % (р - 0.0004) соответственно, что приближает выраженность сосудистых реакций при выполнении теста реактивной гиперемии к данным. полученным у здоровых лиц в этих же условиях, В динамике наблюдения спустя 2-4 мин после декомпрессии наблюдали преимущественно адекватные по направленности. но недостаточные по величине реакции с приростом значений от 7 до 24 % (р= 0,048-0,0006) по сравнению с исходными данными с нормализацией показателей через 5 мин после снятия манжеты.

У пациентов с ДПНП контрольной группы после проведения базисной терапий количество случаев с парадоксальными реакциями при выполнении теста реактивной гиперемии уменьшилось с 25—44 % перед проведением лечения до 14—24 % (р 0.05) после лечения. Наряду с этим улучшился паттерн сосудистой реактивности с изменением направленности сдвигов. что проявилось тенденцией к возрастанию прироста значений скоростей кровотока в периоде декомпрессии, хотя эти изменения зарегистрированы позже. чем в основной группе (спустя 2 мин после снятия манжеты). и в количественном отношении былин ниже нормы. Так прирост Vas и Qas составил 13,9 % (р. 0.05), а Vam и Qam - 12.7% (р - 0.05).

Выводы

Таким образом. патологические проявления ДПНИ. сопровождающиеся НБС. протекают на фоне изменений показателей углеводного обмена. дисбаланса про-. антиоксидантной системы при высоком уровне субстанции Р в крови. Использование ВЛОК и ницерголина дополнительно к базисной терапии при данной патологии привело к уменьшению концентрации вторичных продуктов перекисного окисления липидов и повышению активности ферментов антиоксидантной зашиты на фоне сохранения окислительно-восстановительных сдвигов. Применение сочетанной терапии у больных с ДПНП способствовало некоторому снижению уровня субстанции Р в крови в сравнении с исходными данными. Что свидетельствует о возможном влиянием данного лечения на трансмиссию ноцицептивной информации. Установленное у пациентов с ДИВИ снижение сосудистой реактивности с развитием недостаточных реакций в условиях проведения теста реактивной гиперемии. а также выявление в ряде случаев парадоксальных сдвигов в виде редукции кожного кровотока в периоде декомпрессии свидетельствуют о дисфункции эндотелия у больных с данной патологией. Лазерная гемотерапия с ницерголином способствует возрастанию количества пациентов с адекватными реакциями н значительно улучшает функцию эндотелия, что характеризовалось более ранним появлением адекватных реакций по направленности и достаточных по выраженности реакций микрогемоциркуляторного русла на напряжение сдвига в декомпрессионном периоде. Клинически это проявилось достоверным снижением НБС при его оценке по шкалам №58 и ВАШ. Основной эффект влияния базисной терапии на сосудистую реактивность в контрольной группе больных ДПНП проявился в снижении количества пациентов с парадоксальными реакциями, а также улучшением паттерна сосудистой реактивности при незначительных позитивных сдвигах биохимических показателей на фоне снижения выраженности НБС.