Динамика кровоснабжения пальцев кисти у больных с открытой травмой кисти в процессе гипербарической оксигенации при лечении с использованием минификсатора Илизарова

Методами УЗДГ (Минимакс-допплер К) и фотоплетизмографии (Реограф полианализатор РГПА – 6/12) проведена сравнительная оценка реакции сосудистого русла у больных (29 человек) с реплантированными и реваскуляризированными сегментами кисти (имелся сосудистый шов) и у больных (43 человека) с открытыми переломами костей кисти без повреждения собственных артерий пальцев (целостность сосудов сохранена) на курс ГБО в условиях использования минификсатора Илизарова.

При сохраненном сосудисто-нервном пучке после сеанса ГБО регистрируется временная вазодилатация сосудов, которая исчезает к 6–10 сеансу, а при нарушении целостности магистрального сосуда и его иннервации – временный вазоконстрикторный эффект, который продолжается в среднем 3 часа.

По данным работы отделения хирургии кисти Российского научного центра «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова среди всех травм кисти открытая травма составляет 64 %. Во всем многообразии острой патологии кисти можно выделить две группы: 1) пациенты с полным и неполным отчленением сегментов кисти; 2) пациенты с открытыми переломами костей кисти. По данным литературы, микрохирургический шов артерий и вен обеспечивает возможность приживления пальцев при полном отчленении в 48,6–87,3% случаев, при неполном – в 78,0–100,0 % случаев. Вследствие перенесенной травмы сегмента, последующего периода ишемии тканей после восстановления магистрального кровотока в реплантате развивается отек, который ухудшает кровообращение на уровне микроциркуляции.

Это приводит к ухудшению состояния магистрального кровотока (за счет увеличенного периферического сосудистого сопротивления в сосудах реплантированного фрагмента) и сопровождается стойкой вазодилятацией вследствие снижения функциональной активности гладкомышечных элементов сосудов в виду отсутствия адекватной иннервации сегмента. При выполнении реплантации или реваскуляризации отчлененных сегментов кисти с применением внеочаговой фиксации костных фрагментов менее выражены острые нарушения артериального и венозного кровотока, что подтверждалось данными дополнительных методов обследования.

Известно, что в условиях ГБО не только купируется гипоксия и уменьшается отечность травматически поврежденных мягких тканей, что способствует уменьшению болевых ощущений, но и ускоряются репаративные процессы в кости. Лечебные курсы ГБО уменьшают системную интоксикацию организма, тем самым, улучшают результаты лечения, являясь жизне-, органо- и тканесохраняющим методом лечения, при этом чем раньше начато лечение, тем больше выражен положительный эффект. Курс гипербарической оксигенации изменяет метаболиз оксида азота, который играет важную роль в постишемическом поражении тканей.

Цель исследования

Сравнительная оценка реакции сосудистого русла у больных с реплантированными и реваскуляризированными сегментами кисти (имелся сосудистый шов) и у больных с открытыми переломами костей кисти без повреждения собственных артерий пальцев (целостность сосудов сохранена) на курс ГБО в условиях использования минификсатора Илизарова.

Материалы и методы исследования

I группа – 29 пациентов в возрасте от 8 до 54 лет с полными и неполными травматическими отчленениями 36 пальцев кисти. Полных ампутаций было 7, неполных 21. Все пострадавшие поступили в стационар в срок от 2 до 6 часов после травмы. Только у 6 пациентов ампутат был доставлен с соблюдением правил консервации. Операции осуществлялись с помощью микрохирургической техники (операционный микроскоп OPMI Vario/s88 Carl Zeiss, Германия), продолжительность оперативных вмешательств составила от 3 до 10 часов.

II группа – 43 пациента (16-56 лет) с открытыми переломами пальцев кисти, когда сохранена целостность пальцевых артерий и четко лоцировался магистральный кровоток. Всем пострадавшим одновременно с выполнением хирургической обработки ран производили остеосинтез поврежденной фаланги пальца по методикам Центра.

Все пациенты в раннем послеоперационном периоде получали сосудистую и дезагрегационную терапию. Всем больным ГБО выполнялась с первых суток после операции в 1-местной барокамере БЛКС-303 МК при рабочем давлении 1,4-2,0 АТА. Количество сеансов 1-2 раза в сутки составило от 10 до 20, длительность изопрессии – 40 мин., длительность сеанса – до 60 мин.

Оценивались показатели стандартного автоматического заключения ультразвуковой диагностической установки «Минимакс-допплер-К» пальцевых артерий и капиллярный кровоток дистальных фаланг пальцев (околоногтевое ложе). Vas (см/с), Qas (мл/с) – максимальная линейная и объемная систолическая скорость по кривой средней скорости, Vas (см/с) – средняя скорость по кривой средней скорости, Vakd, см/с – конечная диастолическая скорость по кривой средней скорости, рассчитывался индекс Гослинга (PI), отражающий упруго-эластические свойства артерий, индекс Пурсело (RI), отражающий сопротивление кровотоку дистальнее места измерения.

Для оценки капиллярного кровотока реплантата в ранний послеоперационный период использована фотоплетизмография (Реограф полианализатор РГПА-6/12, г. Таганрог).

Статистическая обработка результатов выполнена с использованием стандартных программы Microsoft Excel. В работе приводятся средняя арифметическая (М), ошибка средней (m) и число наблюдений (n), равное числу обследованных.

Результаты исследования и их обсуждение

С пальцевых артерий проксимальных фаланг поврежденных пальцев у пациентов II группы и с артерий проксимальнее сосудистого шва у пациентов I группы регистрировался магистральный II тип кровотока, соответствующий норме. Определялся четкий систолический пик, был выражен второй антеградный пик, отсутствие ретроградного кровотока и Vakd имело положительные значения (рис. 1).

Рис. 1. УЗДГ пальцевой артерии проксимальной фаланги. Магистральный II тип кровотока: 1 – открытый перелом пальца кисти кисти; 2 – неполная травматическая ампутация пальца проксимальнее сосудистого шва

С дистальных фаланг у пациентов II группы регистрировался четкий сигнал капиллярного кровотока с преобладанием венозной компоненты (рис. 2). У пациентов I группы с дистальной фаланги пальца кисти методом УЗДГ регистрация сигнала отсутствовала, по данным фотоплетизмографии регистрировался резко сниженный сигнал с амплитудой систолической волны 0,05-0,10 мВ (в сравнение на пальцах интактной кисти 1,90-3,50 мВ).

Рис. 2. Капиллярный кровоток тканей околоногтевого ложа с открытым переломом пальца кисти

По данным УЗДГ пальцевых артерий (табл. 1) колебания линейных и объёмных показателей систолической скорости кровотока пальцевых артерий у пациентов II группы до (1 день после операции) и после курса ГБО (14 день после операции) регистрируется увеличение линейных ( в среднем в 6 раз) и объемных (в среднем в 2 раза) показателей систолической скорости кровотока пальцевых артерий проксимальнее сосудистого шва, но отсутствует динамика расчетных индексов PI и RI, отражающих упруго-эластические свойства периферических сосудов.

Таблица 1

Примечание: M ± m, n – количество наблюдений; * – показана достоверность различий (p≤0,05) относительно значений «1 день после операции» в каждой группе

Увеличение показателя Vakd в 2,5 раза (конечной диастолической скорости по кривой средней скорости) после курса ГБО у пациентов I и II групп свидетельствуют об увеличении доли шунтового кровотока в спектрограмме УЗДГ и преобладание венозной компоненты в допплерограмме, что является признаком гипотонуса венозного русла. Аналогичные изменения венозного русла по данным РВГ были выявлены и при лечении ортопедических больных методиками чрескостного остеосинтеза после курса ГБО (5 сеансов), который приводил к дальнейшему развитию гипотонуса вен с замедлением скорости венозного оттока. Полученные результаты согласуются с данными литературы о влиянии курсов гипербарической оксигенации на показатели венозного оттока.

На рис. 3 представлена динамика средних значений Vаs (линейной систолической скорости кровотока) пальцевых артерий после каждого сеанса ГБО. Наиболее выражен прирост Vas после первого сеанса, составляя 400 %, после 2–5 сеансов величина колебаний показателя Vas до и после сеанса ГБО составляет 40–90 %. При последующих сеансах ГБО колебания показателя Vas были статистически незначимы.

Рис. 3. Динамика показателя Vas пальцевых артерий пальцев кисти с открытыми переломами костей фаланг пальцев в зависимости от сеансов курса ГБО: 1 – до сеанса ГБО; 2 – через 30 мин после сеанса ГБО; 3 – через 3 часа после сеанса ГБО

Диапазон изменений данных ФПГ дистальных фаланг пальцев у пациентов I группы после восстановления целостности магистрального сосуда позволил выявить двухфазный характер реакции сосудистого русла на сеансы ГБО: непосредственно после сеанса ГБО пульсаторные волны отсутствовали, однако затем они появлялись, через 2–3 часа их амплитуда возрастала в 5 –10 раз до 0,25–0,50 мВ (рис. 4), что отражает вазоконстрикторный эффект ГБО, который уменьшается с каждым последующим сеансом, но сохраняется весь курс лечения. Сосудистый спазм приводит к уменьшению отека тканей, находящихся в состоянии гипоксии, и постишемическое повреждение тканей снижается, но сохраняется сниженный венозный компонент кривой фотоплетизмограммы, не выражена амплитуда диастолической волны, что интерпретируется как «затрудненный венозный отток».

Рис. 4. Динамика показателей фотоплетизмограмм больного К., 32 года. DS: Полное травматическое отчленение 2-го пальца левой кисти. Реплантация 2-го пальца левой кисти: 1 – до сеанса ГБО – амплитуда ФПГ 0,07 pm. Визуализируются «паретический тип» кривой: пологая восходящая часть, резкое снижение амплитуды, закругленность вершины, невыраженные дополнительные волны; 2 – через 15 мин после сеанса ГБО – амплитуда ФПГ не регистрируется; 3 – через 3 часа после сеанса ГБО – амплитуда ФПГ 0,48 pm. Снижены упруго-эластические свойства сосудов, затруд-нен венозный отток; 4 – через 12 часов после сеанса ГБО – амплитуда ФПГ 0,20 pm. Снижены упруго-эластические свойства сосудов, затруднен венозный отток

Полученные результаты согласуются с данными ранее проведенных исследований. При открытых переломах голени с ограниченным повреждением тканей и клиническим отсутствием ишемии конечностей после курса ГБО приток крови и упруго -эластические свойства магистральных артерий, о которых судили по данным ультразвуковой допплерографии и расчетным параметрам реовазограмм, достоверно не менялись в зависимости от курса ГБО, но значения капиллярного кровотока по данным фотоплетизмографии увеличивались на 5–20 %.

Выводы

Сравнение сосудистой реакции на курс ГБО по данным УЗДГ и ФПГ у пациентов с сохраненной целостностью сосудисто–нервного пучка пациентов, которым проведена операция реплантации пальцев с восстановлением питающих ткани сосудов выявила разнонаправленный характер. При сохраненном сосудисто – нервном пучке после сеанса ГБО регистрируется временная вазодилатация сосудов, которая исчезает к 6–10 сеансу, а при нарушении целостности магистрального сосуда и его иннервации – временный вазоконстрикторный эффект, который продолжается в среднем 3 часа.

После курса ГБО при лечении больных с травматическим повреждением кисти с использованием минификсатора Илизарова регистрируется увеличение показателя Vakd по данным УЗДГ, что является признаком артерио– венозного шунтирования и гипотонуса вен.

При отсутствии у больных без нарушения целостности собственной пальцевой артерии реакции сосудистого русла пальцев на первый сеанс ГБО необходима настороженность в отношении тромбообразования поврежденных артерий и вен.