Влияние длительности заболевания на состояние кровообращения корешков конского хвоста у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска

Проведено исследования влияния длительности заболевания на состояние кровообращения корешков конского хвоста у 50 больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска. Определено, что длительный анамнез заболевания приводит к повышению показателей кровотока компримированного корешка в состоянии покоя (до декомпрессии) у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска. Показано, что чем больше длительность заболевания, тем меньше прирост кровотока компримированного корешка после декомпрессии в процессе удалении межпозвонковой грыжи диска. Показатели кровотока прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста не взаимосвязаны с длительность патологического процесса.

Введение

В литературе, посвященной лечению больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска, неоднократно было отмечено, что длительная неэффективная консервативная терапия способствует развитию гипертрофических и оссифицирующих процессов, и плохое клиническое восстановление наблюдается у пациентов с длительным анамнезом заболевания.

Менее благоприятные исходы хирургического лечения грыж поясничного отдела позвоночника наблюдаются у больных с длительностью боли в ноге, превышающей 8 месяцев. Несмотря на важность данной проблемы, в научных публикациях остается неосвещенным вопрос о роли сосудистого фактора в негативном влиянии длительного анамнеза заболевания у данной категории больных.

Цель исследования

Определить влияние длительности заболевания на состояние кровообращения корешков конского хвоста у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска.

Материал и методы исследования

Исследование проведено на 50 больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска в возрасте от 27 до 61 лет (в среднем 43,3±3,3 года). Мужчины и женщины составили 31 и 19 соответственно. Локализация грыж межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника была следующей: L3–4 — 2, L4–5 — 26, L5–S1 — 22. Регистрировали компрессию корешков L4 —4 пациента, L5 — 20 больных, S1 — 22 больных, L5 и S1 — 4 больных.

Давность заболевания была от 4 месяцев до 14 лет (в среднем 5,6±1,0 года). Срок последнего обострения находился в диапазоне от 1 до 12 месяцев (в среднем 4,2±0,7 месяца). В зависимости от расположения грыжевого выпячивания по поперечнику межпозвонкового диска были определены следующие типы грыж: парамедианная — у 38 больных (76 %); срединная — 9 больных (18 %); фораминальная и заднебоковая — 3 больных (6 %). Также была определена компрессия соответственного корешка и дурального мешка с прилежащими корешками фрагментом грыжи, выступающим в позвоночных канал. Размер фрагмента грыжи, выступающего в позвоночный, находился в диапазоне от 0,4 см до 1,5 см и составлял в среднем 0,78±0,09 см.

Измерение кровотока корешков конского хвоста и дурального мешка производили с помощью высокочастотной ультразвуковой допплерографии (допплерограф «Минимакс-Допплер-К», фирмы «Минимакс» Санкт-Петербург) с применением интраоперационного датчика 20 мГц в режиме исследования микроциркуляции. Глубина локации сигнала датчика 20 мГц составляла до 5,0 мм, а расчетное значение максимального объема прозвучиваемой ткани было 7 мм3. Для анализа кровотока использовали показатели: Vs — максимальная систолическая скорость (см/с), Qs — объемная скорость (мл/мин), Vm — средняя скорость (см/с).

Во время операции удаления межпозвонковой грыжи диска в поясничном отделе позвоночника после интерламинэктомии или транслигаментозного доступа измеряли кровоток компримированного спинномозгового корешка, дурального мешка и прилежащих корешков к зоне диско-радикулярного конфликта. Регистрацию кровотока проводили до и после декомпрессии.

В процессе оперативного удаления поясничной межпозвонковой грыжи диска в случаях грубой компрессии, ишемии корешка, а также при технических трудностях мобилизации корешка нами была применена аппликация 0,1 %-раствора папаверина гидрохлорида в течение 1 мин. Эта манипуляция использовалась для снятия спазма и улучшения кровообращения. Кроме того, она может служить в качестве фармакологической пробы для оценки сохраненных резервов микроциркуляции компримированного нервного корешка у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска.

Статистическую обработку данных производили с помощью пакета анализа данных Microsoft EXСEL-2007, программ непараметрической статистики и оценки нормальности распределения выборок AtteStat. Для оценки достоверности различия средних использованы t-критерий Стьюдента и дополнительно непараметрический критерий Манна– Уитни. Степень взаимосвязи признаков оценивалась с помощью линейного коэффициента корреляции Пирсона. Принятый уровень значимости — 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ полученных результатов показал, что у больных с поясничным остеохондрозом в процессе удаления грыжи диска максимальная систолическая, объемная и средняя скорости кровотока микроциркуляторного русла тканевого среза всего диаметра корешка (рис. 1) до декомпрессии были взаимосвязаны с длительностью заболевания. Чем больше давность заболевания, тем выше показатели кровотока компримированного корешка в состоянии покоя (до декомпрессии).

Рис. 1. Влияние давности заболевания на максимальную систолическую (а), объемную (б) и среднюю (в) скорости кровотока компримированного корешка до декомпрессии у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска

Однако на показатели кровотока прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста длительность заболевания не оказывала выраженного влияния (Vs — r=0,23, р>0,05; Qs — r= 0,21, р>0,05; Vm — r=0,22, р>0,05).

Исследование кровотока корешков конского хвоста после декомпрессирующих мероприятий также определило неоднозначность влияния давности заболевания. Абсолютные значения показателей кровотока как компримированного, так и прилежащих корешков после декомпрессии не были взаимосвязаны с длительностью патологического процесса (табл. 1).

Однако величина прироста показателей кровотока компримированного корешка после декомпрессирующих мероприятий находилась в тесной взаимосвязи с давностью заболевания (рис. 2). Чем больше длительность заболевания, тем меньше прирост кровотока после декомпрессии.

Рис. 2. Взаимосвязь давности заболевания и прироста кро-вотока компримированного корешка после декомпрессии в процессе удаления поясничной межпозвонковой грыжи диска у больных с остеохондрозом позвоночника

Следует заметить, что зависимость носила логарифмический характер. При увеличении давности заболевания от 2 мес до 3 лет происходило снижение прироста кровотока, а затем кривая выходила на плато. После 8 лет течения патологического процесса отсутствовал прирост кровотока корешка, через 10 лет после начала заболевания наблюдалось снижение кровотока после декомпрессии.

В тех случаях, когда имелась грубая копрессия, ишемия корешка или технические трудности его мобилизации и была применена аппликация 0,1%-раствора папаверина гидрохлорида, величина прироста кровотока компримированного корешка после декомпрессии также была взаимосвязана с давностью заболевания (рис. 3).

Рис. 3. Взаимосвязь давности заболевания и прироста кровотока компримированного корешка после декомпрессии и аппликации папаверина в процессе удаления поясничной межпозвонковой грыжи диска у больных с остеохондрозом позвоночника

В процессе исследования, когда корешок по тем или иным причинам был недоступен, при измерении датчик устанавливался рядом на дуральный мешок в зоне компрессии и производилась регистрация кровотока. На рис. 4 показан совместный анализ прироста кровотока компримированного корешка и дурального мешка зоне компрессии. Наблюдалась такая же зависимость.

Рис. 4. Взаимосвязь давности заболевания и прироста кровотока компримированного корешка и дурального мешка в зоне сдавления после декомпрессии в процессе удаления поясничной межпозвонковой грыжи диска у больных с остеохондрозом позвоночника

Анализ влияния давности заболевания на прирост кровотока прилежащих корешков определил отсутствие достоверной зависимости между этими показателями (Vs — r= –0,13, р>0,05; Qs — r= –0,20, р>0,05; Vm — r= –0, 18, р>0,05).

Таким образом, можно сделать заключение, что длительность заболевания у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска оказывает выраженное влияние на показатели кровотока компримированного корешка до декомпрессии и величину прироста кровотока после декомпрессии.

Однако она не влияла на абсолютные показатели и прирост кровотока прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста.

Длительный анамнез заболевания способствовал компенсации кровообращения компримированного корешка в состоянии покоя (до декомпрессии), показатели кровотока повышались. Iwamoto H. et. all. при использовании экспериментальной модели хронической компрессии корешков конского хвоста определил, что в сжатых корешках отмечается более выраженное развитие артериовенозных анастомозов, чем в интактных корешках.

Сброс крови по артериовенозным анастомозам (шунтирование) может обуславливать повышенный кровоток в покое и приводить к снижению доли нутритивного кровотока. Снижение прироста кровотока компримированного корешка с увеличением длительности заболевания свидетельствует о снижении резервов микроциркуляторного русла. Это может быть обусловлено редукцией микроциркуляторного русла вследствие компрессии, ишемии, гипертрофических соединительно-тканных разрастаний с углублением патологического процесса.

Кроме того, конский хвост является относительной гиповаскулярной зоной. Область недостаточной васкуляризации, образованная ниже конуса спинного мозга комбинированными областями анастомозов в конском хвосте, может быть анатомической основной причиной нейроишемических проявлений, происходящих одновременно с дегенеративными изменениями в поясничном отделе позвоночника. При углублении дегенеративного процесса в поясничном отделе и увеличении его длительности в большей степени происходит нарушение кровоснабжения компримированного корешка.

Выводы

1. У больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска длительность заболевания оказывает выраженное влияние на показатели кровотока компримированного корешка до декомпрессии и величину прироста кровотока после декомпрессирующих мероприятий, показатели кровотока прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста не взаимосвязаны с длительностью патологического процесса.

2. Длительный анамнез заболевания приводит к повышению показателей кровотока компримированного корешка в состоянии покоя (до декомпрессии) у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска.

3. Чем больше длительность заболевания, тем меньше прирост кровотока компримированного корешка после декомпрессии в процессе удаления межпозвонковой грыжи диска. При увеличении длительности заболевания от 2 месяцев до 3 дет происходит снижение прироста кровотока, а затем кривая выходит на плато. После 8 лет течения патологического процесса отсутствует прирост кровотока корешка, через 10 лет после начала заболевания наблюдается снижения кровотока после декомпрессии.